大腸がんの治療の主軸は手術除です。日本での大腸がんの切除率は70～80パーセントに達しています。しかし、手術時は十分に広い範囲を切除し、十分だとされていてもその20～30パーセントに手術後に局所または遠隔再発が起こり、10～20パーセントが術後5年以内に再発して命を落とされています。
このような治療成績をさらに向上させるため、手術の後に補助的な治療が行われています。
術後の化学療法（抗がん剤治療）の効果
過去何十年という期間、多くの抗がん剤が開発され、また単一でなくいくつかの組みあわせや、注射、内服など投与法の組みあわせで試みられてきましたが、大腸がんは化学療法の効果に乏しく、進行大腸がんではたくさんの薬を併用して強力な化学療法を行ってもその効果は疑問です。
大腸がんの術後化学療法として、フルオロウラシル(5-FU)とレバミドールが有意の効果をあげたとして、アメリカの国立がん研究所がこの治療を標準治療の一つとみなしても良いという発表をしましたが、その後、ヨーロッパや日本で行われた追試では有効性は認められませんでした。
最近ではシスプラチン、ホリナートカルシウム(ロイコボリン)、インテカンなどの組みあわせで良い成績を報告する研究者もいますが、他の研究者が同じことをしても、必ずしも同じ良い成績が出るとは限らず、結果にばらつきがあります。
がん化学療法は、長期にわたって、無作為試験で多剤併用の各種のメニューで試行されてきましたが、これはという決定的な薬剤はまだ見つかっていません。時折、まれに効果を見せるものもありますが、抗がん剤に対する感受性は個々の症例によって異なり、また使ってみないとわからないという現状です。
とりあえずやる、といった抗がん剤投与では、症例によってはまったく感受性のない薬剤が投与され、副作用ばかりをもたらす可能性があります。抗がん剤は一般に毒性が強く、細胞分裂を繰りかえしているがん組織だけでなく、造血組織である骨髄や腸粘膜、毛根にダメージを与え、白血球減少、吐き気、食欲不振や下痢などの消化器症状、脱毛などを起こすリスクの高い治療です。
「確実にメリットが上回る」とは言い難い治療であるため、慎重な検討が必要です。
術後の放射線治療の効果
結腸がんの転移部位はおもに肝、肺、骨であり、治療の対象となる範囲は広く、全身を対象とした化学療法が候補になります。いっぽう直腸がんは転移をする前に骨盤内に再発することが多く、再発例のうち約20パーセントは遠隔転移はしていないと考えられ、局所療法である放射線治療が適応されることが多いのです。
諸外国では、手術前に放射線治療を行う術前照射療法が再発率を低下させ、5年生存率を向上させるという報告が多く見られますが、日本では盛んではありません。日本では手術治療が進み、放射線治療を行わなくても諸外国以上の良い治療成績をあげている、とされているからです。
直腸がん手術後の骨盤内再発の大きな原因は、術中に切除しきれなかった微小のがん細胞です。放射線の照射では、大きな腫瘍を完全に死滅させることはできませんが、少量の微小がん細胞巣であれば、死滅させることができます。
直径数ミリ以下の微小ながんを高い確率で死滅させるのには、5週間で計約50グレイの照射が必要とされています。日本では1回の線量1.8～2.0グレイで合計40～50グレイを4～5週間かけて照射し、3～6週間後に手術をするという方法が一般的に行われていますが、時間的にもかなりの負担になり、また、がん以外の周辺の健康な組織にも傷害をあたえます。
切除可能な直腸がんに対する補助的治療としての放射線
切除可能な直腸がんに対して手術の前に放射線治療を実施することによって、局所再発率を50～65パーセント低下させるとの報告があります。この術前放射線照射は自律神経温存手術におげる局所再発の抑制にも有効であり、根治性と機能温存を両立させる治療としても意義があるという意見もありますが、いまだに一般的ではありません。
また術後放射線治療だけでは生存率に対する効果は認められていません。
また、局所再発率は直腸がんで初回に完全切除(断端陰性)できた症例で10～30パーセントです。
■切除不能な直腸がんに対する放射線
局所的に進行し、切除ができない直腸がんの、治療しない場合の平均生存期間は1年以内ですが、切除を行った場合の5年生存率は19～33パーセントといわれます。いっぽうで切除をしても切除断端にがん組織が残っている場合、平均生存期間は10.9ヵ月にすぎません。そのため手術というリスクを負うのであれば切除しきれるかどうかが重要であり、予後に多大な影響を及ぽすといえます。
手術だけでは切除が難しいと判断されたとき直腸がんに対しては術前の放射線照射療法を4～5週間かけて行います。
■骨盤内の局所再発に対する治療
大腸がんの骨盤腔内の再発例の治療成績は不良で、5年生存率は20～30パーセントです。再発の場合でも根治的な治療として手術による切除が優先されますが、切除可能な症例は骨盤内再発例のうち30パーセントにすぎません。
術前に放射線化学療法を行うことで、切除不能な状態を切除可能なまで小さくするなど、有用性の報告も散見されますが、その効果は無作為対照試験で証明されたわけではありません。
以上、大腸がんの治療についての解説でした。
