はじめに：大腸がん治療の今
大腸がんは、日本において依然として罹患数・死亡数ともに上位を占める重要ながん種です。しかし、この厳しい現実の裏側で、大腸がんの治療法は進化を遂げています。2025年現在、私たちは「大腸がん」という一つの病名で画一的な治療を行う時代から、一人ひとりの患者さんのがんの特性や状況に合わせた「オーダーメイド医療（個別化医療）」の時代へと、まさに移行の只中にいます。
この変革を牽引しているのは、いくつかの大きな技術的・概念的なブレークスルーです。大腸がん治療の未来を形作る4つの重要な潮流を、専門家の視点から深く、そして分かりやすく解説します。
- 予測的精密医療の実現：採血だけで手術後の再発リスクを正確に予測し、抗がん剤治療が本当に必要かを見極める「リキッドバイオプシー」技術が実用化の一歩手前まで来ています。
- 外科手術の低侵襲化の極致：患者さんの身体的負担を最小限に抑えるロボット支援手術は、今や「傷一つ」で手術を終える時代に突入し、術後の回復だけでなく治療戦略全体にも好影響を与えています。
- 標的治療の高度化：がん細胞の特定の目印だけを狙う「抗体薬物複合体（ADC）」という薬剤が目覚ましい進化を遂げ、これまで治療が難しかったタイプのがんにも新たな希望をもたらしています。
- 免疫と外科の連携強化：手術の前に免疫療法を行うことで、体内に眠る免疫細胞を「がん攻撃モード」に教育し、手術の効果を最大化する「周術期免疫療法」という新しい戦略が確立されつつあります。
第1章 現代治療の土台を理解する：ステージ分類とバイオマーカー
最新の治療法を理解するためには、まずご自身の病状を客観的に把握することが不可欠です。現在の治療方針は、がんの「広がり」と「個性」という二つの軸で決定されます。
1.1. がんの広がりを示す地図「ステージ（病期）分類」
ステージ（病期）は、がんがどの程度進行しているかを示す世界共通の指標です。これは、治療方針を決定するための「地図」の役割を果たします。ステージは、国際的な「TNM分類」に基づいて決定されます。
- T因子 (Tumor)：がんが腸の壁のどの深さまで達しているか（深達度）を示します。
- N因子 (Node)：周囲のリンパ節にがんが転移しているか、その個数はいくつかを示します。
- M因子 (Metastasis)：肝臓や肺など、大腸から離れた臓器への転移（遠隔転移）があるかを示します。
これらの組み合わせにより、ステージは0期からIV期まで分類され、数字が大きいほど進行していることを意味します。手術でがんを取り切れるか、全身的な薬物療法が必要かといった大方針は、このステージ分類に基づいて判断されます。
1.2. がんの個性を知る鍵「遺伝子変異とバイオマーカー」
同じステージの大腸がんであっても、薬の効き方やがんの性質は一人ひとり異なります。この「がんの個性」を決定するのが、がん細胞が持つ遺伝子の異常や、細胞表面の目印となるタンパク質（バイオマーカー）です。特に進行・再発大腸がんの薬物療法では、これらのバイオマーカーを調べることが必須となっています。
- RAS遺伝子変異（KRAS、NRAS）：この遺伝子に変異があると、セツキシマブ（アービタックス）やパニツムマブ（ベクティビックス）といった抗EGFR抗体薬の効果が期待できないため、治療薬の選択に極めて重要です。
- BRAF V600E遺伝子変異：この変異があると、がんは悪性度が高く、予後が不良な傾向があります。しかし、この変異を標的とする分子標的薬の併用療法が有効な場合があります。
- MSI-High（高頻度マイクロサテライト不安定性）/dMMR（ミスマッチ修復機能欠損）：がん細胞の遺伝子を修復する機能が壊れているタイプです。このタイプのがんは、ペムブロリズマブ（キイトルーダ）などの免疫チェックポイント阻害薬が劇的な効果を示すことがあります。
- HER2（ハーツー）増幅：乳がんや胃がんでよく知られるバイオマーカーですが、大腸がんでも数パーセントの患者さんに見られます。HER2を標的とする薬剤が有効な場合があります。
これらのバイオマーカーを治療開始前に調べることで、効果が期待できる薬を予測し、不要な治療を避ける「個別化医療」が可能になります。
第2章 血液検査が拓く、再発予測の新時代：リキッドバイオプシーの実用化
2.1. 手術後の「見えないがん細胞」を可視化するctDNA
大腸がんの手術が無事に成功しても、多くの患者さんが「術後補助化学療法」を受けるべきかという難しい選択に直面します。これは、手術で取りきれなかった可能性のある「微小残存病変（MRD）」、すなわち目に見えないレベルのがん細胞による再発を防ぐためです。しかし、実際にはこの治療が不要な患者さんも多く、副作用に悩まされるケースも少なくありませんでした 。
この課題を解決する切り札として期待されているのが、「リキッドバイオプシー」です。これは、採血によって血液中を循環するがん由来のDNA断片（ctDNA）を検出する技術です 2。ctDNAは、いわば「がんの指紋」のようなもので、その存在は体内にがん細胞が残っていることを示唆します。
2.2. 日本が世界をリードする臨床研究「CIRCULATE-Japan」
このリキッドバイオプシーの臨床的価値を証明するため、日本では国立がん研究センターを中心に「CIRCULATE-Japan」という世界最大規模のプロジェクトが進行中です。その中核であるGALAXY試験では、手術を受ける大腸がん患者さん数千人の血液を術前・術後に追跡調査し、ctDNAの状態と再発との関連性を詳細に解析しています。
この研究から得られた中間解析の結果は、非常に衝撃的なものでした。術後4週目の時点でctDNAが陽性だった患者さんは、陰性だった患者さんと比較して再発リスクが約10倍も高かったのです。
この結果は、ctDNAが術後の再発を極めて正確に予測できる強力な指標であることを示しています。
2.3. 術後補助化学療法の個別化：デ・エスカレーションとエスカレーション
ctDNAによる精密な再発リスク予測は、術後補助化学療法のあり方を根本的に変えようとしています。
- 治療のデ・エスカレーション（治療の省略・軽減）
術後にctDNAが陰性であった患者さんは、再発リスクが非常に低いことが示唆されます。このような患者さんに対しては、これまで標準とされてきた術後補助化学療法を安全に省略できる可能性があります。これにより、末梢神経障害（手足のしびれ）などのつらい副作用を回避し、生活の質（QOL）を高く保つことができます 。 - 治療のエスカレーション（治療の強化）
一方で、術後にctDNAが陽性であった患者さんは、再発リスクが極めて高いことが明らかです。この「見えないがん」に対しては、より強力な化学療法を行うなど、治療を強化することで再発を未然に防ぐ戦略が有効であると考えられます。
現在、CIRCULATE-Japanプロジェクトでは、これらの治療戦略の有効性を検証する次のステップの臨床試験（VEGA試験、ALTAIR試験）が既に進行中です。ctDNA検査が保険適用されれば、大腸がんの術後治療は、病理ステージに基づく画一的なものから、個々の再発リスクに応じた真の個別化医療へと進化を遂げるでしょう。
第3章 体に優しく、より精密に：外科手術の進化の最前線
3.1. ロボット支援手術による精密性の向上
大腸がん、特に直腸がんの手術は、狭い骨盤の中で排尿や性機能に関わる重要な神経を温存しながら、がんを完全に取り切るという非常に繊細な技術が求められます。この課題に対し、近年急速に普及しているのが手術支援ロボット「ダヴィンチ」を用いたロボット支援手術です。
ロボット支援手術は、従来の腹腔鏡手術と比べて以下のような利点があります。
- 鮮明な3D画像：術者は、まるで体内に入り込んだかのような立体的で拡大された視野で手術を行えます。
- 手ぶれ補正機能：術者の微細な手の震えをロボットが自動で補正します。
- 多関節機能：ロボットアームの先端は人間の手首以上に自由に曲がるため、複雑な角度からの操作が可能です。
これらの機能により、神経や血管を傷つけるリスクを低減し、より安全で精密な手術が可能になります。
3.2. 究極の低侵襲へ：「傷一つ」で終える単孔式ロボット手術
そして2025年、ロボット手術はさらなる低侵襲化を実現しました。最新機種である「ダヴィンチSP」は、おへそなど1カ所の小さな切開創から全ての手術器具を挿入し、大腸の切除から再建までを完遂できる単孔式手術を可能にしました。
この単孔式手術のメリットは、単に傷が小さく目立たないという整容性の向上だけではありません。術後の痛みが大幅に軽減され、入院期間が短縮し、より早期の社会復帰が期待できます。さらに重要なのは、手術による身体へのダメージが少ないため、患者さんの体力が温存され、術後の補助化学療法などが必要になった場合でも、速やかに、そして計画通りに治療を開始できる点です。これは、手術と薬物療法を組み合わせる「集学的治療」全体の成績向上に大きく貢献します。
表：大腸がんにおける外科的アプローチの比較分析
| 比較項目 | 開腹手術 | 腹腔鏡下手術 | 多孔式ロボット支援手術 | 単孔式ロボット支援手術 |
| 患者さんへの侵襲性 | 高い | 低い | 低い | 極めて低い |
| 術中出血量 | 多い | 少ない | より少ない | より少ない |
| リンパ節郭清の質 | 標準 | 術者の技量に依存 | 高く、標準化しやすい | 高く、標準化しやすい |
| 術後疼痛 | 強い | 弱い | 弱い | より弱い |
| 入院期間 | 長い | 短い | 短い | より短い可能性がある |
| 整容性（傷跡） | 劣る | 良好 | 良好 | 極めて良好 |
| 補助療法への移行 | 遅れる傾向 | スムーズ | スムーズ | よりスムーズに移行可能 |
| コスト | 低い | 中程度 | 高い | 最も高い |
第4章 がんを狙い撃つ新兵器：ADC（抗体薬物複合体）の進化
薬物療法の分野では、「ADC（抗体薬物複合体）」という新しいタイプの薬剤が治療の常識を塗り替えつつあります。
4.1. がん細胞に爆弾を届ける「スマートミサイル」と呼ばれる仕組み
ADCは、がん細胞の表面にある特定の目印（抗原）を認識する「抗体」に、強力な細胞傷害性を持つ抗がん剤（ペイロード）を特殊なリンカーで結合させた薬剤です。この仕組みから「スマートミサイル」とも呼ばれます。ADCは、抗体ががん細胞に正確に結合し、細胞内に取り込まれた後にペイロードを放出するため、正常細胞への影響を最小限に抑えつつ、がん細胞を選択的に攻撃できます。
さらに、最新世代のADCは「バイスタンダー効果」という重要な特徴を持っています。
これは、ADCが取り込まれたがん細胞内で放出されたペイロードが、周囲の抗原を持たないがん細胞にまで拡散してダメージを与える効果です。腫瘍組織は不均一な細胞の集まりであるため、この効果により、より広範囲のがん細胞を叩くことが可能になります。
4.2. 乳がん治療の変革が、大腸がんにもたらす希望
ADCの威力を象徴するのが、乳がん治療薬「エンハーツ（トラスツズマブ デルクステカン）」です。この薬は、がん細胞表面のHER2という抗原を標的とします。従来、HER2が大量に発現している「HER2陽性」のがんにしか効果がないと考えられていましたが、エンハーツはHER2の発現が少ない「HER2低発現」、さらにはごくわずかな「HER2超低発現」のがんにも高い効果を示し、治療の対象者を劇的に拡大しました。
この「HER2低発現」という概念は、大腸がん治療にも大きなインパクトを与えます。大腸がんにもHER2陽性の患者さんはいますが、その割合は2～3%と少数です。しかし、これまで「HER2陰性」とされてきた大多数の患者さんの中に、この「HER2低発現」の方が相当数含まれている可能性があり、エンハーツが新たな治療選択肢となることが期待されています。
4.3. 新たな標的「TROP2」の登場
ADCの開発は、HER2以外の新たな標的も見出しています。その一つが「TROP2」というタンパク質で、大腸がんを含む多くの固形がんで発現しています。
このTROP2を標的とするADCである「ダトロウェイ（ダトポタマブ デルクステカン）」や「トロデルビ（サシツズマブ ゴビテカン）」は、既に乳がんや肺がんで承認され、有望な治療成績を示しています 7。これらの薬剤が、既存の治療法が効かなくなった大腸がんの患者さんに対する新たな希望となるか、今後の臨床試験の結果が待たれます。
第5章 免疫の力を解き放つ：周術期免疫療法の挑戦
5.1. 免疫療法の現状と課題
自身の免疫細胞（T細胞）ががんを攻撃する力を取り戻させる「免疫チェックポイント阻害薬（ICI）」は、がん治療に革命をもたらしました。大腸がんにおいては、遺伝子修復機能に異常がある「MSI-High」タイプの患者さんには絶大な効果を発揮し、標準治療となっています。
しかし、大腸がんの大多数を占める「MSS（マイクロサテライト安定型）」タイプのがんは、免疫細胞からの攻撃を受けにくい「cold tumor（冷たい腫瘍）」と呼ばれ、ICI単独での効果は限定的でした。この大きな壁を打ち破るための新たな戦略が「周術期免疫療法」です。
5.2. 手術の前に免疫を活性化させる新戦略
この戦略は、肺がん治療でその有効性が証明されています。国際共同第III相臨床試験（KEYNOTE-671試験）では、切除可能な非小細胞肺がんの患者さんに対し、手術前に化学療法と免疫チェックポイント阻害薬（キイトルーダ）を併用し、術後にもキイトルーダを投与する治療法が、化学療法単独と比較して生存期間を有意に延長することが示されました。
この成功の鍵は、手術の「前」に治療を行う点にあります。
- がん抗原の放出：術前に化学療法を行うと、破壊されたがん細胞から、その特徴を示す目印（腫瘍抗原）が放出されます。
- 免疫細胞の教育：同時にICIを投与することで、免疫細胞（T細胞）のブレーキが外れ、放出された腫瘍抗原を「敵」として学習し、攻撃態勢に入ります。
- 全身への効果：この「教育」は原発巣だけでなく全身の免疫系に及ぶため、手術でがんを取り除いた後も、体内に残存する可能性のある微小ながん細胞を、活性化した免疫細胞がパトロールして排除してくれることが期待されます。
この「ネオアジュバント（術前）化学免疫療法」は、これまで免疫療法が効きにくかったMSSタイプの大腸がんにおいても、腫瘍の微小環境を「cold」から「hot」な状態へと転換させ、治療効果をもたらす可能性を秘めており、現在、世界中で臨床試験が進められています。
5.3. 免疫関連有害事象（irAEs）への注意
ICIは強力な効果を持つ一方で、特有の副作用に注意が必要です。これは「免疫関連有害事象（irAEs）」と呼ばれ、活性化した免疫系が正常な臓器を誤って攻撃してしまうことで起こります。
皮膚の発疹やかゆみ、下痢や大腸炎などが比較的よく見られますが、頻度は低いものの、間質性肺炎（息切れ、空咳）、1型糖尿病、甲状腺機能異常（異常な倦怠感）、心筋炎、重症筋無力症など、全身のあらゆる臓器に重篤な副作用が起こる可能性があります。これらの症状は治療中だけでなく、治療終了後しばらく経ってから現れることもあります。
最も重要なことは、患者さん自身が「いつもと違う」と感じる体調の変化に気づき、どんな些細なことでも速やかに主治医や看護師、薬剤師に伝えることです。早期に発見し、ステロイド投与などの適切な対処を行えば、多くはコントロール可能です。
結論：統合される未来の治療へ
大腸がん治療の未来は、本稿で解説した4つの大きな潮流がそれぞれ独立して進むのではなく、互いに連携し、統合されていきます。
数年後の理想的な治療の流れを想像するとこんな感じです。
- 診断と治療計画：大腸がんと診断されると、まず血液検査（リキッドバイオプシー）でがんの遺伝子情報を詳細に解析します。
- 術前治療：手術可能な局所進行がんであれば、手術の前に化学療法と免疫療法を組み合わせ、がんを小さくすると同時に、全身の抗がん免疫を活性化させます。
- 手術：「傷一つ」の単孔式ロボット手術により、身体への負担を最小限に抑えてがんを切除します。
- 術後治療の個別化：手術後、再びリキッドバイオプシーを行い、体内に「見えないがん細胞」が残っているか（MRD陽性か）を判定します。
- MRD陰性の場合：再発リスクは極めて低いと判断し、術後補助化学療法を省略。定期的な血液検査による経過観察に移行します。
- MRD陽性の場合：再発リスクが高いと判断し、リキッドバイオプシーで特定されたがんの弱点（HER2低発現やTROP2など）を標的とするADCなどの薬剤を用いて、より強力な術後治療を行います。
このように、未来の大腸がん治療は、データに基づき、個々の患者さんの状態に合わせて治療法を動的に最適化していく「個別化医療」が発展します。
