食道がんの内視鏡治療とは：最新の低侵襲がん治療法
食道がんの内視鏡治療は、早期の食道がんに対して行われる低侵襲的な治療法です。手術で食道を切除することなく、内視鏡を用いて口から食道内にアプローチし、がんを含む粘膜を切除する方法です。この治療により、食道の機能を温存しながらがんを根治できる可能性があります。
2025年現在、食道がんの内視鏡治療は大きく進歩しており、以下のような特徴があります：
- 体への負担が少ない（低侵襲性）
- 入院期間が短い（通常1週間程度）
- 食道の機能を温存できる
- 回復が早い
- 日常生活への影響が小さい
内視鏡治療の適応となる食道がん
内視鏡治療が適応となるのは、以下の条件を満たす早期食道がんです：
| 深達度 | 分類 | リンパ節転移率 | 治療適応 |
|---|---|---|---|
| 上皮内（EP） | T1a-EP(M1) | ほぼ0% | 絶対適応 |
| 粘膜固有層（LPM） | T1a-LPM(M2) | ほぼ0% | 絶対適応 |
| 粘膜筋板（MM） | T1a-MM(M3) | 10-20% | 相対適応 |
| 粘膜下層浅層（SM1） | T1b-SM1 | 10-20% | 相対適応 |
相対適応の場合は、診断的な内視鏡治療を行い、病理検査の結果によって追加治療（手術や化学放射線療法）の必要性を判断します。
食道がんの内視鏡治療法：EMRとESDの詳細
食道がんの内視鏡治療には、主に以下の2つの方法があります：
内視鏡的粘膜切除術（EMR）
EMR（Endoscopic Mucosal Resection）は、比較的簡便で短時間で行える内視鏡治療法です。
EMRの手順：
- ルゴール液（ヨード液）の散布による病変範囲の確認
- 粘膜下層への生理食塩水等の注入により病変部を隆起
- スネア（ワイヤー）による病変部の把持または吸引
- 高周波電流による切除と止血
EMRの特徴：
- 治療時間が短い（30分～1時間程度）
- 技術的に習得しやすい
- 外来治療も可能
- 切除可能サイズに制限がある（直径約2cmまで）
- 大きな病変では分割切除が必要
内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）
ESD（Endoscopic Submucosal Dissection）は、より精密で広範囲の病変に対応できる内視鏡治療法です。2008年に保険収載され、現在では食道がん内視鏡治療の主流となっています。
ESDの手順：
- 病変範囲の確認とマーキング
- 粘膜下層への生理食塩水やヒアルロン酸の注入
- 電気メスによる周囲粘膜の切開
- ITナイフやフッキングナイフによる粘膜下層の剥離
- 病変の一括切除
ESDの特徴：
- 病変のサイズや位置に関わらず一括切除が可能
- 正確な病理診断が可能
- 局所再発率が低い
- 高度な技術と経験が必要
- 治療時間が長い（2-4時間程度）
- 合併症のリスクがやや高い
EMRとESDの使い分け
2025年現在の治療方針：
- 10mm以下の小さな病変：EMRも選択肢
- 10mmを超える病変：ESDが推奨
- 不整形や潰瘍を伴う病変：ESD
- 食道腺がん：ESDを強く推奨
国立がん研究センター東病院のデータによると、現在でも食道がんの約2割はEMRで治療されていますが、一括切除による正確な病理診断の重要性から、ESDの適応が拡大されています。
内視鏡治療の進め方と治療スケジュール
治療前の準備
内視鏡治療を安全に行うために、以下の準備が必要です：
- 術前検査：血液検査、心電図、胸部X線、CT検査など
- 抗血栓薬の調整：出血リスクを減らすため事前に医師と相談
- 禁食：治療前日の夜9時以降は絶食
- 入院：多くの場合、治療前日または当日朝に入院
治療当日のスケジュール
典型的な治療スケジュール：
- 朝から絶食開始
- 水分摂取は可能（水・お茶）
- 午後から治療開始
- 治療時間：EMR 30分-1時間、ESD 2-4時間
- 治療後は安静
治療後の経過
治療後の標準的な経過：
- 治療翌日：採血・胸部X線検査で合併症の確認
- 発熱、腹痛、吐血、黒色便がなければ食事再開
- 通常3-7日で退院
- 退院後1-2週間で外来受診
- 病理結果の説明（治療後1-2週間）
病理検査による治療結果の評価
内視鏡で切除した組織は、顕微鏡による詳細な病理検査が行われます。この検査により、以下の項目を評価します：
評価項目
- がんの深さ（深達度）
- 切除断端の評価（がんの遺残の有無）
- 脈管侵襲（リンパ管や血管への浸潤）の有無
- 組織型（扁平上皮がんか腺がんか）
- 分化度（がんの悪性度）
病理結果による治療方針の決定
| 病理結果 | 治療方針 | フォローアップ |
|---|---|---|
| EP/LPM、切除断端陰性、脈管侵襲なし | 治療完了 | 定期的内視鏡検査 |
| MM/SM1、切除断端陰性、脈管侵襲なし | 経過観察または追加治療検討 | 厳重な経過観察 |
| SM2以深、または脈管侵襲あり | 追加治療必要 | 手術または化学放射線療法 |
| 切除断端陽性 | 追加治療必要 | 再内視鏡治療または他治療 |
追加治療の選択肢
追加治療が必要と判断された場合の選択肢：
- 外科手術：食道切除術とリンパ節郭清
- 化学放射線療法：抗がん剤と放射線の併用治療
- 放射線治療単独
- 再内視鏡治療（条件が限定される）
治療選択は、患者さんの年齢、体力、併存疾患、希望などを総合的に考慮して決定されます。
食道がん内視鏡治療の合併症と対策
内視鏡治療は低侵襲的な治療法ですが、以下のような合併症が起こる可能性があります。最新のデータでは、合併症の発生率は以下の通りです：
主要な合併症と発生率
| 合併症 | 発生率 | 症状・対策 |
|---|---|---|
| 出血 | 0.1-2% | 吐血、黒色便。内視鏡的止血術で対応 |
| 穿孔 | 1.6% | 胸痛、発熱。クリップ閉鎖や手術が必要な場合も |
| 狭窄 | 2.7% | つかえ感。バルーン拡張術で治療 |
出血への対策
治療中および治療後の出血に対する対策：
- 治療中の予防的止血：電気メス、クリップ、止血鉗子の使用
- 治療後出血の早期発見：定期的な観察とバイタルチェック
- 緊急内視鏡検査：出血が疑われた場合の迅速な対応
- 輸血の準備：必要に応じた血液製剤の確保
穿孔への対策
食道穿孔は重篤な合併症のため、以下の対策が重要です：
- 予防策：適切な切除深度の維持、過度な電気凝固の回避
- 早期発見：胸痛、発熱、皮下気腫、縦隔気腫の監視
- 初期対応：絶食、抗生剤投与、補液管理
- 内視鏡的治療：クリップによる穿孔部の閉鎖
- 外科的治療：保存的治療が困難な場合の手術
狭窄予防の最新技術
食道の3/4周以上の広範囲切除では、瘢痕性狭窄がほぼ必発です。2025年現在、以下の狭窄予防法が実施されています：
- ステロイド局所注射：切除後潰瘍底への定期的なステロイド注入
- 予防的バルーン拡張：切除後早期からの計画的拡張
- 内視鏡的切開術（RIC法）：狭窄部位の放射状切開
- ステント療法：重度狭窄に対する一時的ステント留置
その他の内視鏡治療法
光線力学療法（PDT）
PDT（Photodynamic Therapy）は、以下の場合に適応されます：
- 化学放射線療法後の遺残・再発がん
- 内視鏡的切除が困難な病変
- 出血傾向のある患者さん
- 全身状態が不良で手術適応がない場合
PDTの手順：
- 光感受性物質（ポルフィマーナトリウム）の静脈内投与
- 48-72時間後にレーザー光線照射
- 光化学反応によるがん細胞の選択的破壊
アルゴンプラズマ凝固療法（APC）
APCは以下の特徴があります：
- 非接触型の凝固治療
- 表面的な病変に適応
- 出血傾向がある場合にも使用可能
- 姑息的治療としても有用
治療成績と長期予後
内視鏡治療の成績
食道がん内視鏡治療の最新成績（2025年データ）：
- 一括切除率：ESD 95%以上、EMR 70-80%
- 完全切除率：ESD 90%以上、EMR 60-70%
- 局所再発率：ESD 1-2%、EMR 15-20%
- 5年生存率：適応症例で95%以上
長期フォローアップ
内視鏡治療後の定期検査スケジュール：
- 治療後3か月：内視鏡検査による治癒確認
- 治療後6か月：内視鏡検査、CT検査
- 1年目以降：年2回の内視鏡検査
- 3年目以降：年1回の内視鏡検査
- 必要に応じてCT、PET-CT検査
異時性多発がんの監視
食道がん患者さんでは、以下の部位に新たながんが発生するリスクがあります：
- 食道の他部位：年率2-3%
- 頭頸部がん（咽頭・喉頭）：10-15%
- 胃がん：5-10%
そのため、食道だけでなく、頭頸部や胃の定期検査も重要です。
内視鏡治療の適応施設と医師選択
治療施設の選択基準
食道がんの内視鏡治療を受ける際の施設選択のポイント：
- 年間症例数：年間30例以上の食道ESDを実施
- 専門医の在籍：日本消化器内視鏡学会指導医
- 緊急対応体制：24時間体制の合併症対応
- 外科との連携：食道外科との密接な協力関係
- 集学的治療体制：放射線科、腫瘍内科との連携
セカンドオピニオンの重要性
以下の場合は、セカンドオピニオンを検討することをお勧めします：
- 治療適応について疑問がある場合
- 治療法の選択に迷いがある場合
- 合併症のリスクが高い場合
- 追加治療の必要性について判断が分かれる場合
患者さんへのアドバイスと生活指導
治療前の準備
内視鏡治療を成功させるための準備：
- 禁煙：治療の2週間前から完全禁煙
- 禁酒：治療の1週間前から禁酒
- 体調管理：風邪などの感染症の予防
- 薬剤調整：抗血栓薬の適切な中止
- 口腔ケア：歯科受診による感染予防
治療後の生活注意点
治療後の回復を促進するための注意点：
- 食事：治療後1週間は消化の良い食事
- 運動：激しい運動は1か月間控える
- 入浴：治療後3日間はシャワーのみ
- 飲酒：治療後1か月間は禁酒
- 喫煙：継続的な禁煙の維持
再発予防
食道がんの再発予防のための生活習慣：
- 完全禁煙：最も重要な予防策
- 適度な飲酒：アルコール量の制限
- バランスの良い食事：緑黄色野菜の積極的摂取
- 定期検査：指定されたスケジュールの遵守
- 口腔ケア：歯科定期検診の受診
2025年における治療の展望と新技術
技術革新
食道がん内視鏡治療の最新技術動向：
- AI診断支援：内視鏡画像の自動解析による病変検出精度向上
- 高解像度内視鏡：4K・8K内視鏡による微細病変の発見
- 特殊光観察：NBI、BLI等による早期がんの強調表示
- ロボット支援内視鏡：より精密な手術操作
- 新規切除デバイス：より安全で効率的な切除器具
個別化医療の進展
患者さん一人ひとりに最適化された治療：
- 遺伝子解析：がんの悪性度に基づく治療選択
- バイオマーカー：治療効果予測因子の活用
- リスク層別化：個人のリスクに応じた治療強度調整
- オーダーメイド治療：患者背景を考慮した最適治療
低侵襲化の追求
さらなる低侵襲化への取り組み：
- 外来ESD：入院期間の短縮化
- 疼痛軽減：新しい麻酔・鎮痛法の導入
- 合併症予防：予防的処置の標準化
- 早期回復プロトコール：回復期間の短縮
まとめ：食道がん内視鏡治療の現状と将来
食道がんの内視鏡治療は、早期食道がんに対する標準的治療として確立されており、2025年現在も技術的進歩を続けています。特にESDの普及により、従来は手術でしか治療できなかった病変も、食道機能を温存しながら根治的に治療できるようになりました。
重要なポイント：
- 早期発見・早期治療により根治が期待できる
- 適応を正しく判断することが治療成功の鍵
- 経験豊富な専門医による治療が重要
- 合併症への適切な対応が安全性を確保
- 長期的なフォローアップが不可欠
食道がんは早期には無症状のため、高リスク者（飲酒・喫煙歴がある方、特にお酒で顔が赤くなる体質の方）は定期的な内視鏡検査を受けることが推奨されます。万が一食道がんが発見されても、早期であれば内視鏡治療により良好な予後が期待できます。
