こんにちは。がん治療専門アドバイザー、本村ユウジです。
前立腺がんと診断されると、多くの方が「すぐに手術や放射線治療を受けなければ」と考えます。
しかし、前立腺がんには進行の遅いタイプが存在し、すぐに積極的な治療を行わなくても余命に影響がないケースがあります。このような場合に検討されるのが、PSA監視療法（アクティブサーベイランス、待機療法とも呼ばれます)です。
この療法は、定期的な検査でがんの状態を監視しながら、必要になった時点で治療を開始するという方法です。
前立腺がんは他のがんと比べて特殊な性質を持っており、PSA検査の普及によって早期発見される頻度が高くなってきました。その結果、臨床的には治療が不要ながんも多く見つかるようになり、過剰診断・過剰治療が問題視されるようになっています。
前立腺がんの潜伏がんとは
前立腺がんには「潜伏がん」と呼ばれるタイプが存在します。
潜伏がんとは、生前には気づかれず、他の病気や事故などで亡くなった方を解剖した際に初めて発見される前立腺がんのことです。
研究によると、50歳を超える男性の約20%に、80歳以上では35～45%に潜伏がんが認められるとされています。これらの多くは生涯にわたって症状を引き起こすことなく、死因にもならないタイプのがんです。
つまり、前立腺がんと診断されても、すべてのがんがただちに治療を必要とするわけではないということです。
ただし、診断時点では将来的に進行するかどうかを完全に見極めることは困難であり、慎重な経過観察が必要になります。
PSA監視療法を選択するメリット
PSA監視療法を選択する最大のメリットは、治療による副作用を回避できることです。
前立腺がんの主な治療法である手術療法、放射線療法、ホルモン療法には、それぞれ以下のような副作用が伴う可能性があります。
| 治療法 | 主な副作用 |
|---|---|
| 前立腺全摘除術 | 勃起障害（ED）、尿失禁、尿道狭窄など |
| 放射線療法 | 直腸炎、下血、尿道狭窄、勃起障害、尿失禁など |
| ホルモン療法 | 性欲減退、勃起障害、むくみ、発熱、女性化乳房など |
これらの副作用は生活の質（QOL）に影響を及ぼします。
監視療法では、がんが進行せず治療が不要なまま天寿を全うできる可能性があり、その場合は上記のような副作用を一切経験せずに済みます。
特に高齢の患者さんの場合、前立腺がん以外の病気が死因となる可能性もあるため、体への負担の少ない選択肢として重要な意味を持ちます。
監視療法の対象となる条件
PSA監視療法は早期の前立腺がんが対象ですが、すべての早期がんが適応になるわけではありません。
日本泌尿器科学会の前立腺がん診療ガイドライン（2023年版）などでは、以下のような基準が示されています。
| 項目 | 基準 |
|---|---|
| PSA値 | 10ng/mL以下 |
| グリーソンスコア | 6以下（悪性度が低い） |
| 臨床病期 | T2a以下（がんが前立腺内に限局） |
| 生検陽性コア数 | 2本以下 |
| 陽性コア内のがん占拠率 | 50%以下 |
これらの条件を厳密に設定する理由は、治療のタイミングを逃してがんが進行し、治癒が困難になるリスクを最小限にするためです。
監視療法を選択する患者さんは、がんが進行するリスクを一定程度受け入れることになります。そのため、医師から十分な説明を受け、リスクとメリットを理解した上で決定する必要があります。
また近年では、NCCNリスク分類における超低リスク、低リスク、一部の中間リスクの患者さんが監視療法の対象とされており、グリーソンスコアが7以下、T2以下でPSA値やPSA密度などの条件を満たす場合に適応が検討されます。
監視療法の具体的な方法
PSA監視療法では、定期的な検査によってがんの進行を監視します。
標準的な監視スケジュールは以下の通りです。
PSA検査の頻度
診断後の最初の2年間は3カ月ごと、その後は6カ月ごとにPSA検査を実施します。
PSA値の推移から「PSA倍加時間（ダブリングタイム）」を計算します。これは、PSA値が2倍になるのに要する時間を示す指標で、がんの悪性度を評価する重要な目安となります。
前立腺生検の実施
監視療法では、PSA検査だけでなく定期的な前立腺生検が不可欠です。
一般的には、診断後1年目に必ず生検を行い、がんの進行がないことを確認します。その後は2～3年ごと、または施設によっては1年目、4年目、7年目、10年目に生検を実施し、以降は5年ごとに行います。
生検前にMRI検査を行うこともあり、より正確ながんの評価が可能になっています。
直腸診の実施
6カ月ごとに直腸診を行い、前立腺の状態を触診で確認します。
治療介入の判断基準
監視療法を継続するか、積極的な治療を開始するかの判断には、主に以下の基準が用いられます。
PSA倍加時間による判断
PSA値が2倍になるまでの時間が重要な指標となります。
従来は2年未満の場合に治療介入が推奨されていましたが、最近の研究では10年以上であれば経過観察を継続できるとされています。
ただし、PSA倍加時間だけでは判断が不十分であることも指摘されており、生検による病理学的評価がより重視されるようになっています。
生検結果による判断
定期的な生検で以下の変化が認められた場合、治療介入が検討されます。
- グリーソンスコアが7以上に上昇
- 生検陽性コア数が2本を超える
- 陽性コアのがん占拠率が50%を超える
近年の研究では、PSA動態よりも生検による病理学的評価の方が、がんの進行をより正確に判断できることが示されています。
監視療法の有効性と実績
PSA監視療法の有効性については、国内外で多くの臨床研究が行われています。
日本における研究結果
厚生労働省研究班の調査では、PSA監視療法が適切と診断された前立腺がん患者さん118人のうち、84人（71.2%）が治療不要と判定され続け、その多くが5年以上経過しても無治療のまま経過観察を継続できたという報告があります。
海外における長期追跡研究
米国フレッドハッチンソンがん研究センターが実施した研究では、約2,200人の患者さんを最長10年間追跡し、監視療法が低リスクの前立腺がんに対して安全で効果的な管理方法であることが確認されました。
この研究は2024年に医学誌「JAMA」に掲載され、定期的なPSA検査と前立腺生検を含む監視療法の有効性が科学的に裏付けられています。
継続率と転移のリスク
監視療法の5年継続率は40～70%と報告されています。
つまり、5年間で30～60%の患者さんが何らかの理由で積極的治療に移行していますが、監視療法中に遠隔転移を起こすケースは約1%と非常に少ないことが示されています。
これは、適切な基準で患者さんを選択し、厳密に監視することで、治療のタイミングを逃すリスクを最小限に抑えられることを意味しています。
ProtecT試験による重要な知見
英国で実施されたProtecT試験は、監視療法の有効性を示す重要な研究です。
この大規模ランダム化比較試験では、早期前立腺がんに対して即時の根治療法（手術または放射線治療）を実施しなくても、10年間の生命予後に影響がないことが明らかになりました。
この結果は、早期前立腺がんに対する過剰診断と過剰治療の問題を浮き彫りにし、監視療法の重要性を裏付けています。
監視療法を選択する際の注意点
PSA監視療法には多くのメリットがありますが、以下の点に注意が必要です。
定期検査の継続
監視療法は「何もしない」という選択ではなく、「積極的に監視する」という治療法です。
3～6カ月ごとのPSA検査、定期的な生検、直腸診などを継続的に受ける必要があります。これらの検査を面倒に感じて治療を希望される方もいます。
心理的な負担
がんを持ったまま生活することに不安を感じる患者さんもいます。
定期検査のたびに結果を気にするストレスや、がんが進行するのではないかという心配が心理的負担となることがあります。
治療のタイミング
監視療法を選択した場合でも、定期検査の結果次第では積極的治療への移行が必要になります。
その際、手術や放射線治療が可能な状態を保つため、全身状態や年齢も考慮する必要があります。
日本における監視療法の普及状況
海外、特に欧米では監視療法が広く普及し、低リスク前立腺がん患者さんの第一選択となっています。
また、中間リスクの患者さんにも適応が拡大しつつあります。
しかし、日本では監視療法の普及が進んでおらず、適格であっても監視療法を選択する患者さんは10%程度にとどまっているという報告があります。
また、監視療法を選択しても継続率が低いという特徴があり、心理的な不安や定期検査の負担などが要因と考えられています。
監視療法のさらなる普及には、患者さんへの啓蒙活動と、医療機関における保険診療上の適切な評価が必要とされています。
フォーカルセラピーという新しい選択肢
近年、監視療法と根治的治療の中間に位置する「フォーカルセラピー」という治療法が注目されています。
これは「前立腺がん局所療法」とも呼ばれ、正常組織を可能な限り残しながら、がん病巣のみを治療する方法です。
低リスクから中間リスクで、前立腺の一部に限局するがんが対象となり、MRI画像でがんが確認できる場合に選択肢となることがあります。
治療と身体機能温存によるQOLの維持の両立を目的としており、今後の発展が期待されています。
監視療法の意思決定において重要なこと
PSA監視療法を選択するかどうかは、患者さん本人の希望と価値観が重要です。
以下の点を考慮して、担当医とよく相談することが大切です。
- がんの進行リスクと治療による副作用のリスクをどう考えるか
- 定期的な検査を継続的に受けられるか
- がんを持ったまま生活することに対する心理的な受け止め方
- 年齢や他の病気の有無
- 生活の質（QOL）をどの程度重視するか
前立腺がんは他のがんと比べて進行が遅いケースが多く、特に高齢の患者さんでは他の病気が死因となる可能性もあります。
そのため、個々の患者さんの状況に応じた最適な選択が求められます。
まとめとして
PSA監視療法（アクティブサーベイランス）は、早期の前立腺がんに対する重要な治療選択肢です。
適切な基準で患者さんを選択し、定期的な検査で厳密に監視することで、治療による副作用を回避しながら安全に経過観察できることが、多くの臨床研究で示されています。
ただし、監視療法は「何もしない」のではなく「積極的に監視する」治療法であり、定期的な検査の継続が不可欠です。
前立腺がんと診断された場合、すぐに手術や放射線治療を受けることが唯一の選択肢ではありません。監視療法という選択肢について担当医とよく相談し、ご自身の状況や価値観に合った治療方針を選択することが大切です。
参考文献・出典
1. メディカルノート - ごく早期の前立腺がん治療におけるアクティブサーベイランス（待機療法）について
2. 独立行政法人国立病院機構 四国がんセンター - 治療について
3. ケアネット - 前立腺がんに対する監視療法の有効性を確認
4. 日本泌尿器内視鏡・ロボティクス学会雑誌 - 前立腺がんに対する監視療法の現況と課題
5. 日本メジフィジックス - 監視療法を受けられている患者さまへ
7. 国立がん研究センター がん情報サービス - 前立腺がん 治療
8. Mindsガイドラインライブラリ - 前立腺癌診療ガイドライン 2023年版
