【2026年更新】筋層非浸潤性膀胱がんの膀胱全摘出手術について。適応基準・手術方法・メリットとデメリット・後遺症まで解説

こんにちは。がん専門のアドバイザー、本村ユウジです。

筋層非浸潤性膀胱がんは、がん細胞が膀胱の筋層に達していない段階のがんで、初発膀胱がん全体の約70~80%を占めます。

多くの場合、経尿道的膀胱腫瘍切除術(TURBT)とBCG膀胱内注入療法で治療が可能ですが、進行リスクが高いと判断された場合や、BCG治療に抵抗性を示す場合には、膀胱の全摘出手術が検討されることになります。

膀胱を摘出するという決断は患者さんにとって容易なものではありません。しかし、適切なタイミングで手術を行うことで、がんの進行を防ぎ、長期的な生存率を改善できる可能性があります。

この記事では、筋層非浸潤性膀胱がんに対する膀胱全摘出手術の適応基準、手術の方法、メリットとデメリット、後遺症、費用について詳しく解説します。

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筋層非浸潤性膀胱がんから筋層浸潤がんへの進展リスク

筋層非浸潤性膀胱がんの最大の問題は、再発を繰り返しやすいことと、筋層浸潤がんに進展する可能性があることです。筋層浸潤がんに進展してしまうと、将来的に30~50%の患者さんががんによって死亡するというデータがあり、予後は決して良好とはいえません。

一方で、筋層非浸潤性がんの段階で膀胱全摘出術を行った場合、5年生存率は80~100%と高い数値が保たれています。このため、進行するリスクが高いと判断された場合には、筋層非浸潤性がんの段階であっても膀胱の全摘出が検討されることになります。

膀胱全摘出術の適応基準

超高リスク群の定義

2019年版の膀胱癌診療ガイドラインでは、筋層非浸潤性膀胱がんを低リスク、中リスク、高リスク、超高リスクの4つのリスク群に分類しています。このうち、超高リスク群に該当する場合には、即時膀胱全摘除術が積極的に検討されます。

具体的な全摘出術の適応

以下のような場合、筋層非浸潤性がんであっても膀胱全摘出術が積極的に検討されます。

1. リンパ管浸潤を伴う場合

がん細胞がリンパ管に浸潤している場合、遠隔転移のリスクが高まるため、早期の全摘出が推奨されることがあります。

2. BCG治療開始から6カ月経っても寛解しない場合(BCG不応性・耐性)

BCG導入療法を行っても腫瘍が縮小しない、または3カ月の時点で再発または腫瘍が残存し6カ月までに消失しない場合は、BCG治療の効果が期待できないと判断されます。

3. BCG治療2コース後に再発した場合(BCG再発性)

十分なBCG治療を行ったにもかかわらず早期に再発する場合、膀胱全摘を検討する必要があります。

4. 上皮内がん(CIS)の併発

特にT1高悪性度の腫瘍に上皮内がんを併発している場合は、進展リスクが高いと判断されます。

5. セカンドTURで筋層への浸潤や残存腫瘍が確認された場合

高リスク群では初回TURBTから1カ月後にセカンドTURを行い、残存病変の有無を確認します。この時点で筋層浸潤が認められた場合は、浸潤がんの治療として膀胱全摘術が標準治療となります。

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BCG膀胱内注入療法の効果と限界

BCG膀胱内注入療法は、筋層非浸潤性膀胱がんの再発予防に有効な治療法です。導入療法として週1回6~8回の注入を行い、その後、維持療法として1~3年間継続することで、再発率を低下させることができます。

しかし、BCG治療には以下のような限界もあります。

まず、副作用の問題です。頻尿、排尿痛、血尿などの膀胱局所症状のほか、発熱、全身倦怠感、関節痛などの全身症状が現れることがあります。まれに間質性肺炎やBCG感染といった重篤な副作用が起こることもあり、副作用によって治療を完遂できない患者さんもいます。

また、BCG治療は膀胱内腔に接している粘膜には有効ですが、粘膜下層にまでがんが及んでいるT1の場合は効果が弱いという問題があります。このため、T1でなおかつTURBT施行後も粘膜下にがんが残っていると想定される場合などでは、BCG治療ではなく膀胱全摘が推奨されるケースがあります。

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膀胱全摘出術の概要

膀胱全摘除術は、膀胱を完全に摘出する手術です。男性の場合は膀胱、前立腺、精のう、尿管の一部と骨盤内のリンパ節を摘出します。女性の場合は、膀胱、子宮、腟の一部、尿管の一部、尿道を摘出し、骨盤内のリンパ節を摘出します。

膀胱全摘除術は、膀胱摘除、リンパ節郭清、尿路変向術という3つの手術操作で成り立っており、手術時間は平均6~9時間を要する大規模な手術です。

手術の方法

膀胱全摘除術には、開腹手術、腹腔鏡手術、ロボット支援手術の3つの方法があります。

近年、多くの施設でロボット支援手術が導入されており、出血量の減少、輸血率の低下、術後の回復促進などの利点が報告されています。2026年現在、ロボット支援膀胱全摘除術は保険診療として実施可能です。

尿路変向術の種類と選択

膀胱を摘出すると、尿を体外に排出する経路を新たに造る必要があります。この手術を尿路変向術(尿路変更術)といいます。尿路変向術には主に以下の3つの方法があります。

1. 尿管皮膚瘻造設術

尿管を切断して直接皮膚に縫い付け、ストーマ(尿の出口)を造設する方法です。手術方法が比較的単純で負担の少ない方法ですが、パウチ(集尿袋)を装着する必要があり、ストーマ合併症などのトラブルが多いという難点があります。高齢者や全身状態が良くない場合に選択されることがあります。

2. 回腸導管造設術

小腸の一部(回腸)を15~20cm程度切り離し、それに尿管をつないだうえで導管先端を皮膚の外に出し、ストーマを造設する方法です。日本で最も多く行われている尿路変向術です。

尿をためる機能はないため、パウチを装着して尿を回収する必要があります。パウチに尿がたまったら適宜トイレで排出します。適用範囲が広く、比較的安全性の高い方法です。

3. 自排尿型新膀胱造設術

回腸を40~60cm程度切り離して袋状の新膀胱(代用膀胱)を作成し、これを尿道につなぐ方法です。尿道から尿を出すことができるため、パウチの装着が不要で、外見上は手術前とほとんど変わらないのが大きな利点です。

4~5時間に1回、腹圧をかけて排尿します。尿意は感じないため、定期的に排尿する習慣をつける必要があります。手術後2~3カ月は尿失禁が見られることがありますが、徐々に改善していきます。

この方法は、尿道を切除する必要がない患者さん、腸管の手術歴がない患者さんなどが対象となります。腎機能が良好で、膀胱内のがんの位置が尿道に近くない場合に選択可能です。

どの尿路変向術を選択するかは、がんの位置、年齢、全身状態、腸管の状態、患者さんの希望などを総合的に判断して決定します。再発率に差はありませんので、患者さんの生活スタイルに合わせて選択することが重要です。

治療成績と生存率

筋層非浸潤性膀胱がんの段階で膀胱全摘出術を行った場合、5年生存率は80~100%と良好な成績が報告されています。

一方、筋層非浸潤性がんを膀胱温存治療で経過観察し、筋層浸潤がんに進展してから膀胱全摘出術を行った場合、手術のみでは5年生存率は約50%程度とされています。このため、術前化学療法を併用することが推奨されており、GC療法(ゲムシタビン+シスプラチン)やdd-MVAC療法などが用いられています。

近年の報告では、術前化学療法としてdd-MVAC療法を用いた場合、56%の患者さんでがんが完全に消失したという良好な結果も報告されています。

膀胱全摘出術のメリット

筋層非浸潤性膀胱がんに対する膀胱全摘出術の主なメリットは以下の通りです。

1. 高い治癒率

筋層非浸潤性がんの段階で全摘出を行うことで、5年生存率80~100%という高い治癒率が期待できます。

2. 筋層浸潤がんへの進展を防ぐ

BCG治療に抵抗性を示す場合や超高リスク群では、いずれ筋層浸潤がんに進展する可能性が高く、その前に全摘出することでがんの進行を防ぐことができます。

3. 再発を繰り返す不安からの解放

膀胱を温存した場合、何度も再発を繰り返し、その都度TURBTやBCG治療を受ける必要があります。全摘出により、膀胱がんの再発リスクから解放されます。

4. ロボット支援手術による低侵襲化

ロボット支援手術を選択した場合、出血量が少なく、輸血の必要がほとんどないため、術後の回復が早くなります。

膀胱全摘出術のデメリットと後遺症

膀胱全摘出術には、以下のようなデメリットや後遺症があります。

1. 尿路変向に伴う生活の変化

回腸導管や尿管皮膚瘻を選択した場合、ストーマを造設しパウチを装着する必要があります。パウチの管理、皮膚トラブルへの対応など、新たなケアが必要となります。

自排尿型新膀胱を選択した場合でも、尿意がないため定期的な排尿が必要で、術後しばらくは尿失禁が見られることがあります。また、排尿困難が生じた場合は、自己導尿が必要になることもあります。

2. 性機能への影響

男性の場合、前立腺と精のうを摘出するため、射精ができなくなります。また、神経の損傷により勃起機能が低下する可能性があります。

女性の場合、子宮と腟の一部を摘出するため、妊孕性(妊娠する能力)が失われます。また、性交時の感覚が変化することがあります。

3. 手術の合併症

膀胱全摘除術は大規模な手術であるため、以下のような合併症が起こる可能性があります。

- 術中の出血や神経損傷

- 腸閉塞(イレウス)

- 尿路感染

- 尿管と腸管のつなぎ目の狭窄による水腎症

- 腎盂腎炎

- 創部感染

- 腸管を利用するための術後の腸管機能障害

研究報告によると、開腹手術後の合併症は入院中に約58%、晩期合併症は約11%に発現し、Clavien-Dindo分類Grade3以上(中等度以上)の合併症は全体で約22%に認められたとされています。

4. 術後の回復期間

膀胱全摘除術と尿路変向術を受けた場合、通常1カ月程度の入院が必要です。術後2~3週目くらいから排尿のリハビリテーションを行い、ストーマ管理や自排尿の練習をします。

5. 身体障害者手帳の交付

ストーマを造設した場合、市区町村の福祉担当課に申請することで身体障害者手帳が交付されます。これにより、公共交通機関の運賃割引などの支援を受けることができます。

膀胱全摘出術の費用と高額療養費制度

膀胱全摘除術は高額な医療費がかかる手術です。手術費用、入院費用を含めると、3割負担の場合でも数十万円から100万円程度の費用がかかることがあります。

しかし、日本には高額療養費制度があり、1カ月(1日から月末まで)の医療費が一定額を超えた場合、超えた金額が払い戻されます。自己負担限度額は年齢や所得によって異なり、70歳未満で標準報酬月額28万~50万円の場合、自己負担限度額は約8~9万円程度となります。

さらに、事前に「限度額適用認定証」を医療機関に提示することで、窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。また、マイナンバーカードを健康保険証として利用できる医療機関では、限度額適用認定証がなくても限度額を超える支払いが免除されます。

過去12カ月以内に3回以上高額療養費の支給を受けた場合は、4回目から「多数回該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。

手術後の生活

膀胱全摘除術後の生活は、選択した尿路変向術によって大きく異なります。

ストーマを造設した場合は、パウチの交換や皮膚ケアが必要になりますが、慣れれば日常生活にはほとんど支障がありません。仕事を続けたり、スポーツや海外旅行を楽しんだりしている方も大勢います。ストーマ外来で定期的に相談することができます。

自排尿型新膀胱を選択した場合は、4~5時間ごとに腹圧をかけて排尿する必要があります。就寝後も1~2回起きて排尿することが推奨されます。術後数カ月は尿失禁が見られることがありますが、多くの場合、時間とともに改善します。

いずれの方法を選択した場合でも、定期的な外来受診で再発の有無を観察していきます。

膀胱温存か全摘出か: 治療選択時の考え方

筋層非浸潤性膀胱がんの治療において、膀胱温存を続けるか、全摘出を選択するかは、患者さんにとって非常に難しい判断となります。

膀胱温存治療を継続しても進行しないケースもあるため、全摘のタイミングについては医師および患者さん共にジレンマが残ります。以下のポイントを考慮して判断することが重要です。

1. リスク分類と進展リスクの評価

超高リスク群に該当する場合、BCG抵抗性の場合は、全摘出を積極的に検討すべきです。

2. 年齢と全身状態

若年者で全身状態が良好な場合は、全摘出後の長期生存が期待できるため、早期の決断も選択肢となります。高齢者や合併症がある場合は、膀胱温存療法や化学放射線療法を検討することもあります。

3. 患者さんの希望と生活の質

尿路変向術に伴う生活の変化を受け入れられるか、ストーマ管理が可能かなど、患者さん自身の価値観や生活スタイルも重要な判断材料となります。

4. セカンドオピニオンの活用

複数の専門医の意見を聞き、自分に最適な治療法を選択することが大切です。膀胱全摘除を治療方針として提示された場合でも、他の施設で膀胱温存できる可能性もあります。

重要なのは、患者さん自身が十分に情報を得て、納得した上で治療を選択することです。担当医や看護師、薬剤師など医療スタッフとよく相談し、疑問点を解消してから決断してください。

まとめ

筋層非浸潤性膀胱がんに対する膀胱全摘出術は、超高リスク群やBCG抵抗性の場合に検討される治療法です。筋層非浸潤性がんの段階で全摘出を行うことで、5年生存率80~100%という高い治癒率が期待できます。

手術には開腹手術、腹腔鏡手術、ロボット支援手術があり、近年はロボット支援手術により出血量の減少や術後の回復促進が図られています。尿路変向術には尿管皮膚瘻、回腸導管、自排尿型新膀胱の3つの方法があり、患者さんの状態や希望に応じて選択します。

デメリットとしては、尿路変向に伴う生活の変化、性機能への影響、手術の合併症などがあります。しかし、高額療養費制度を利用することで医療費の負担を軽減できます。

膀胱温存か全摘出かの判断は難しいものですが、リスク分類、年齢、全身状態、患者さんの希望を総合的に考慮し、医療チームと十分に相談して決定することが大切です。

参考文献・出典情報

1. がん研有明病院「膀胱がん」

2. 国立がん研究センター がん情報サービス「膀胱がん 治療」

3. Mindsガイドラインライブラリ「膀胱癌診療ガイドライン2019年版[増補版]」

4. 日本医事新報社「膀胱癌診療ガイドライン2019年版」

5. オンコロ「筋層非浸潤性膀胱がんの治療について」

6. がんプラス「再発・転移性膀胱がんの治療に新薬登場」

7. 東京慈恵会医科大学附属柏病院「膀胱がんに対する腹腔鏡下膀胱全摘術」

8. 長崎大学病院泌尿器科「ロボット支援根治的膀胱全摘除術」

9. NPO法人キャンサーネットジャパン「膀胱がんの膀胱摘出後の排尿方法について」

10. 国立がん研究センター がん情報サービス「医療費の負担を軽くする公的制度」