肺がんは大きく「非小細胞がん」と「小細胞がん」に分かれます。それぞれ使われる薬が異なり、非小細胞がんは肺がん全体の約85％を占めています。このうち非小細胞がんでは、さらに「非扁平上皮がん」と「扁平上皮がん」で分けられ、それぞれに適した薬物療法が選択されます。
非小細胞肺がんの薬物療法では、がん細胞の遺伝子変異の有無が治療選択の重要な決め手となります。EGFR、ALK、ROS1、BRAF、MET、RET、NTRK、KRAS、HER2などの遺伝子変異が確認された場合、それぞれに対応した分子標的薬を使用することができます。
非扁平上皮がんで使われる薬と治療選択
EGFR遺伝子変異陽性の場合
EGFR遺伝子に変異があるかどうかで使う薬や治療計画が大きく異なります。EGFR陽性の患者さんでは、初回治療でゲフィチニブ、エルロチニブ、アファチニブ、ダコミチニブ、オシメルチニブなどのEGFR阻害薬の単独療法、もしくはプラチナ製剤併用療法が選ばれます。
2024年の最新情報として、オシメルチニブ（タグリッソ）と化学療法の併用療法が新たに承認されました。FLAURA2試験の結果に基づき、オシメルチニブ単独療法と比較して無増悪生存期間を約9カ月延長することが示されています。この併用療法は、EGFR変異陽性の進行非小細胞肺がんに対する新たな治療選択肢となっています。
多くの場合、患者さんのライフスタイルや価値観、体調などに応じて「ゲフィチニブ単独療法」や「オシメルチニブ単独療法」が選ばれます。プラチナ製剤併用療法では、「シスプラチン＋ペメトレキセド療法」が初回治療の標準とされています。
初回治療の効果がなくなったときの2次治療では、初回にEGFR阻害薬を使わなかった患者さんはEGFR阻害薬、使った患者さんは「シスプラチン＋ペメトレキセド療法」もしくは「パクリタキセル＋カルボプラチン＋ベバシズマブ療法」が選ばれます。
ALK融合遺伝子陽性の場合
EGFR陰性の患者さんはALKの検査をすることが推奨されています。ALK陽性の場合はクリゾチニブ、アレクチニブ、セリチニブ、ブリグチニブなどのALK阻害薬が用いられます。2024年には、レポトレクチニブ（オータイロ）がクリゾチニブやエヌトレクチニブが無効となった患者さんに対して使用可能となりました。
その他の遺伝子変異への対応
ROS1融合遺伝子陽性の患者さんには、クリゾチニブやエヌトレクチニブが使用されます。BRAF遺伝子変異に対しては、ダブラフェニブとトラメチニブの併用療法が標準治療となっています。
2024年に新たに承認されたMET遺伝子エクソン14スキッピング変異陽性の非小細胞肺がんに対しては、グマロンチニブ（ハイイータン）が使用可能となりました。この薬は、従来の治療法に抵抗性を示すMET遺伝子変異陽性の患者さんに新たな治療選択肢を提供しています。
遺伝子変異陰性の場合
ALKも陰性の患者さんは、「シスプラチン＋ペメトレキセド療法」や「パクリタキセル＋カルボプラチン＋ベバシズマブ療法」が選択されます。
高齢者では毒性の少ない単剤治療が標準的で、よく使われるのは「ドセタキセル単独療法」、「ペメトレキセド単独療法」、「ビノレルビン単独療法」などです。
免疫チェックポイント阻害薬の活用
非小細胞肺がんの治療において、免疫チェックポイント阻害薬は重要な治療選択肢となっています。現在、ニボルマブ（オプジーボ）、ペムブロリズマブ（キイトルーダ）、アテゾリズマブ（テセントリク）、デュルバルマブ（イミフィンジ）が使用可能です。
PD-L1発現に基づく治療選択
PD-L1発現率が50％以上の患者さんでは、ペムブロリズマブ単独療法が初回治療として選択できます。PD-L1発現率が1％以上49％以下の患者さんでは、プラチナ製剤併用療法にPD-1/PD-L1阻害薬を併用した治療が推奨されます。
PD-L1発現率が1％未満の患者さんでは、プラチナ製剤併用療法にPD-1/PD-L1阻害薬を併用した治療、またはニボルマブ＋イピリムマブ併用療法が選択肢となります。ただし、2023年に実施されたJCOG2007試験では、ニボルマブ＋イピリムマブ併用療法において予期を超える治療関連死亡が認められたため、使用には十分な注意が必要です。
扁平上皮がんで使われる薬
扁平上皮がんでは、「パクリタキセル＋カルボプラチン療法」または「シスプラチン＋ゲムシタビン療法」が標準的治療です。近年では、これらの化学療法にペムブロリズマブを併用する治療も選択肢となっています。
扁平上皮がんは非扁平上皮がんと比較して、ペメトレキセドやベバシズマブの適応外となることが多いため、治療選択肢が限られる傾向にあります。
維持療法と継続治療
ペメトレキセドは維持療法でも注目されています。海外の臨床試験で、プラチナ製剤併用療法後に、引き続きペメトレキセドを投与した群では、非扁平上皮がんで無増悪生存期間を延長したとの結果が報告されています。
免疫チェックポイント阻害薬による治療では、効果のある限り治療を継続することが基本方針となっています。
2025年に向けた最新動向
肺がん治療の分野では、抗体薬物複合体（ADC）の臨床試験が増加しており、免疫チェックポイント阻害薬との併用も進んでいます。また、KRAS阻害薬の開発も目覚ましい進歩を見せており、ソトラシブに続く新たなKRAS阻害薬の臨床導入が期待されています。
さらに、腫瘍治療電場療法（TTFields）などの新規アプローチも臨床導入が近づいており、今後の肺がん治療は新たな展開が期待されています。
治療選択における注意点
非小細胞肺がんの薬物療法では、患者さんの全身状態、年齢、合併症、遺伝子変異の有無、PD-L1発現率などを総合的に評価して治療方針を決定します。分子標的薬が使用できる場合は、一般的に化学療法よりも分子標的薬が優先されます。
治療効果が認められなくなった場合や、副作用により治療継続が困難になった場合は、速やかに次の治療選択肢に移行することが重要です。
| 遺伝子変異 | 対応する薬剤 | 適応 |
|---|---|---|
| EGFR変異 | ゲフィチニブ、エルロチニブ、アファチニブ、ダコミチニブ、オシメルチニブ | 非扁平上皮がん |
| ALK融合遺伝子 | クリゾチニブ、アレクチニブ、セリチニブ、ブリグチニブ、レポトレクチニブ | 非小細胞肺がん全般 |
| ROS1融合遺伝子 | クリゾチニブ、エヌトレクチニブ | 非小細胞肺がん全般 |
| BRAF変異 | ダブラフェニブ＋トラメチニブ | V600E変異陽性例 |
| MET変異 | グマロンチニブ | エクソン14スキッピング変異 |
参考文献・出典情報
- 国立がん研究センター中央病院 - 肺がん
- 国立がん研究センター がん情報サービス - 非小細胞肺がん治療
- 日本肺癌学会 - 肺癌診療ガイドライン2024年版
- アストラゼネカ - タグリッソおよびイミフィンジの新たな承認申請について（2024年7月）
- 日経メディカル - 2025年の非小細胞肺癌・小細胞肺癌治療の変化
- 日経メディカル - MET遺伝子変異陽性の非小細胞肺癌に新たなMET阻害薬
- がん研究会 - EGFR遺伝子変異陽性肺がんに対する薬剤耐性克服薬候補の発見
- ケアネット - EGFR陽性NSCLC、オシメルチニブはどこで使う？
- 国立がん研究センター - ニボルマブ＋イピリムマブ併用療法の注意事項について
- 日本肺癌学会 - 肺癌診療ガイドライン2024年版 免疫チェックポイント阻害薬
