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07.乳がん

乳がん「リンパ節郭清」とは?

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乳がん「リンパ節郭清」とは

リンパ節郭清(かくせい)とは、リンパ節が含まれる脂肪ごとに一塊に切除することです。これには2つの目的があり、1つは取り出した後で脂肪の中に埋まっているリンパ節を探して、がん細胞がいないかを検査することです。

もう1つは「転移の経路であるリンパ節そのものをなくすこと」です。つまり検査と治療の2つの目的を含んでいます。

がんを治すための「たった1つの条件」とは?

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乳がんの場合は、最も乳房に近いのが脇の下(腋窩。えきか)のリンパ節であり、最初にがん細胞がたどり着く場所です。したがって、乳管の外に広がったがん(浸潤性乳がん)で術前に触診と画像診断でリンパ節転移を疑う場合は、腋窩リンパ節郭清を行って転移していないかを調べます。

腋窩のリンパ節郭清は一番転移しやすい外側のレベルⅠから順に行います。リンパ節郭清では取り出したリンパ節の個数は問題ではなく、どの範囲まで郭情したかが重要です。

たとえば、レベルⅠからⅡまでを郭情すると、普通10数個~20数個のリンパ節が取れますが、その個数は患者さんにより違うので、数が多く取れたからよいというわけではなく、レベルⅠ~Ⅱの範囲がきれいに切除されていれば問題ありません。

20年前まで、レベルⅠ~Ⅲまで郭情することが一般的で、ときに胸骨傍リンパ節も郭情することがありました。しかし、広く郭情しても生存率などに変わりはなく、むしろ腕のむくみなどの後遺症が強く出ることがあるため、現在郭情する範囲はレベルⅠ~Ⅱまでにとどめ、レベルⅢに明らかな転移がある場合以外には、レベルⅢの郭清はしていません。

また、大胸筋と小胸筋の間にもリンパ節(「ロッターリンパ節」と呼びます)がありますが、さわってみて硬くなければリンパ節郭清は行っていません。

なぜ、リンパ節を郭情するのかについて

前述したとおり、手術でリンパ節を郭情する理由は2つあります。1つは、リンパ節の転移の個数(程度)を調べるという診断の目的であり、もう1つは、腋窩リンパ節再発を防ぐという局所治療の目的です。

腋窩リンパ節転移の個数の情報は、再発の危険性を予測し、薬物療法の方針を決める上で、今でも有力な手がかりになります。いっぽう、腋窩リンパ節郭清に、全身への転移を予防するという治療の目的があるかどうかさまざまな議論がありましたが、あくまでも局所治療としての意義しかなく、薬物療法のような全身治療の意味はありません

がん細胞が乳管の中にとどまっている非浸潤性乳がんの場合には、リンパ節郭清を行う必要はありません。ただし、針生検で非浸潤性乳がんと診断されても、マンモグラフィ上で広い範囲に石灰化像を認めるようなものや、あたかも浸潤性乳がんのようにシコリをつくるようなものでは、数ミリ程度の小さな浸潤性乳がんが存在することがあります。

この場合は、まずセンチネルリンパ節生検を行って、もしいくつかのリンパ節に転移があれば腋窩リンパ節郭清を行います。

腋窩リンパ節郭清に伴う後遺症

・「リンパ浮腫」の対策

郭清に伴って、腕の後遺症(「リンパ浮腫」と呼びます)が発生します。むくみ、だるさ、痛み、知覚異常、挙上障害など軽いものも含めれば、5人に2人位の人が何らかの後遺症を訴えています。

ちなみに「センチネルリンパ節生検」でも数%の患者さんで後遺症を認めます。脇にメスを入れることで、腕からのリンパの流れが障害されたことが原因です。

後遺症の対策として、マッサージや日常生活の指導、弾性包帯の着用、リンパ浮腫外来での指導、血管とリンパ管を吻合する手術などが試みられています。

術後のリハビリテーション

・腋窩リンパ節郭清の後遺症を防ぐリハビリテーション

手術で腋窩リンパ節郭清をした後は、術後数日して(リンパ液を体の外に出すドレーンが抜けた後)、手や腕、肘、肩などを動かすリハビリテーションを開始する必要があります。これは術後にリンパ液の流れが悪くなり、腕や肩が動かしにくくなったり、腫れ上がったりするのを防ぐためです。

このリハビリテーションによって、肩の動きや背部のリンパ管の働きがスムーズになり、リンパ浮腫の予防となるため、手術直後だけではなく、しばらくの間は継続して行うようにすることが大切です(センチネルリンパ節生検を受けた人の場合は基本的にリハビリテーションの必要は生じません)。

①手・指のマッサージ
患側(患部がある側)の手をマッサージします。手のひらから肩の方へ向けてマッサージ。じゃんけんをしたり、指を1本ずつ数えるように折り曲げます。

②ひじの曲げ伸ばし
ひじの関節だけを曲げたり、伸ばしたりします。

③ゆっくり肩回し
鎖骨を動かすことを意識して大きく肩回し。速い動きにならないように。

④肩の開閉
両手を頭の後ろに。ゆっくりと両肘をつけるように前に寄せます。

⑤手術した腕を上げてみましょう
前方に向けて、手術した腕を上げてみましょう。次は側面に向けて。上げにくいときは手術した手首を反対側の手でつかんで引き上げます。

⑥体側のマッサージ
体の側面を下から上に向けて、円を描くようにしながらマッサージ。

⑦上腕の内・外のマッサージ
上腕の内側と外側を円を描くようにマッサージ。

⑧手首・手指・前腕の内・外のマッサージ
手首・手指や上腕の内側と外側も円を描くようにマッサージ。

以上、乳がんのリンパ節郭清についての解説でした。

がんと診断されたあと、どのような治療を選び、日常生活でどんなケアをしていくのかで、その後の人生は大きく変わります。

納得できる判断をするためには正しい知識が必要です。

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