肝臓がんで手術を受けられるかどうかの判断基準
日本における肝臓がん（肝細胞がん）患者さんの90パーセント以上は、がんを発症する前からB型肝炎ウイルスまたはC型肝炎ウイルスを保有しています。
多くの場合、ウイルス肝炎を発症し、その後肝硬変へと進行し、最終的に肝臓がんの発症に至るという経過をたどります。このような背景があるため、肝臓のどの細胞がいつがん化してもおかしくない状態になっているといえます。
そのため、最初に発生したがんを取り除いても、それとは別の場所に新しいがんが発生することが多く、局所再発が起こりやすいという特徴があります。
実際に手術を受けた患者さんの場合、治療後3年以内に約60パーセントの方に再発が見られます。こうした高い再発率から、一部の専門家は肝炎から発展したがんの切除について、手術のリスクと治療効果を比較すると必ずしも優位性がないと考えています。
しかし、手術には他の治療法にはない重要な特徴があります。それは、確認できたがん細胞を消滅させる力が他の治療法より強いという点です。
手術以外の治療法との比較
手術以外の方法でがんを治療した場合、わずかでも生き残ったがん細胞があれば、そこから再びがんが成長します。悪性度の高いがんほど局所再発を起こしやすく、がんの成長や周囲への浸潤、転移が速く進行するため、治療成績は良好とはいえません。
最近では、手術以外の治療法も以前と比べて効果的になってきました。しかし、がんを物理的に切除して取り除くわけではないため、治療効果が部分的に不完全になる可能性があり、これが局所再発につながることがあります。
一方、手術では確実にがん腫瘍を除去できるため、局所再発が他の治療法と比べて起こりにくいという利点があります。また、肝臓の機能が比較的保たれている場合には、エタノール注入療法や熱凝固療法では対応できない大きながんであっても、手術なら治療できる可能性があります。
手術ができる条件とできない条件の詳細
肝臓がんは自覚症状がほとんど現れないという特徴があります。そのため、肝炎や肝硬変と診断されている方、B型・C型肝炎ウイルスを保有している方は、定期的に検査を受け続けることが重要です。
定期検査を怠ると、がんの発生を見逃しやすく、がんが見つかった時点ではすでに手術が困難になっていることが少なくありません。
手術が可能となる基本条件
どの段階までにがんが見つかれば手術の対象となるのでしょうか。基本的には次の2つの条件がそろったときに手術が可能と判断されます。
| 条件 | 内容 |
|---|---|
| 条件1：がんの切除可能性 | 画像診断または肉眼で確認できるがん病巣とその周囲の組織を完全に切除できる状態にあること |
| 条件2：肝機能の維持 | 肝臓を部分的に切除しても、残った部分で必要な肝機能を維持できること |
このうち、条件2については肝機能の障害度がAまたはBの段階にとどまっていることが必要です。
肝機能の障害度は、肝機能がどの程度低下しているかを表す指標で、AからCまでの3段階に分類されます。障害度Cの段階では手術は困難と判断されます。
肝機能を評価する5つの項目
肝機能の障害度を評価する際には、次の5つの要素が用いられます。
| 評価項目 | 内容 |
|---|---|
| 腹水の有無 | 腹腔内に液体がたまっているかどうか、その量はどの程度か |
| 血中ビリルビン濃度 | 肝臓の解毒・排泄機能を反映する指標 |
| 血清アルブミン濃度 | 肝臓のたんぱく質合成能力を示す指標 |
| ICG排泄検査 | 肝臓の解毒機能を評価する検査 |
| プロトロンビン時間 | 血液凝固機能を評価する検査 |
特に重要な指標として、ビリルビン値が2ミリグラム以上（100ミリリットルあたり）、またはアルブミン値が3グラム以下（同）の場合には、肝機能が低下しすぎているため、手術は危険と判断されます。
肝機能障害度A・B・Cの違い
おおまかに説明すると、肝機能の障害度は以下のように分類されます。
| 障害度 | 患者さんの状態 | 手術の可否 |
|---|---|---|
| A | 自覚症状がない | 手術可能 |
| B | ときどき自覚症状がある | 条件付きで手術可能 |
| C | 常に自覚症状がある | 手術困難 |
これらの肝機能の条件は、切除手術を行うための最低条件となります。
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がんの広がりと切除範囲の関係
がんを完全に切除するためには、がん組織だけでなく、肝臓の正常組織もある程度一緒に切除する必要があります。切除する範囲は、がんの広がり具合によって決まります。
肝臓の機能にそれだけの余裕がない場合には、切除手術を行うことができません。がんを取り除くために必要な切除範囲が大きくなるほど、残る肝臓の機能が十分でなければならないからです。
切除できる肝臓の量と残存肝機能
肝臓は再生能力が高い臓器ですが、一度に切除できる量には限界があります。切除後の残存肝臓が正常に機能するためには、肝機能障害度に応じた切除範囲の制限が設けられています。
障害度Aの場合は比較的広い範囲の切除が可能ですが、障害度Bになると切除できる範囲は限られてきます。障害度Cの場合は、たとえ小さながんであっても切除手術は困難とされています。
実際に手術を受けられる患者さんの割合
これらの条件を考慮すると、肝臓がんと診断された患者さんのうち、実際に手術の対象となるのは限られた割合となります。
最大でも30パーセント程度、基準を厳しく適用すると10パーセント程度とされています。これは、多くの患者さんが肝炎や肝硬変による肝機能の低下を抱えているためです。
手術が選択されない主な理由
手術が選択されない主な理由には以下のようなものがあります。
1つ目は、肝機能の低下が進んでいて、肝臓を切除すると残った部分で必要な機能を維持できない場合です。慢性肝炎や肝硬変が進行している患者さんでは、この理由で手術が見送られることが多くあります。
2つ目は、がんが広範囲に広がっている、または複数の場所に発生している場合です。このような場合、完全にがんを切除することが技術的に困難、または切除範囲が大きくなりすぎて残存肝機能が不足すると判断されます。
3つ目は、がんが肝臓内の重要な血管に浸潤している場合です。主要な血管を切除すると肝臓全体の機能に影響が出るため、手術が困難となります。
4つ目は、肝臓以外の臓器に転移がある場合です。遠隔転移がある状態では、肝臓のがんだけを切除しても治療効果が限定的となるため、通常は手術以外の治療法が選択されます。
手術以外の治療選択肢との関係
手術ができない条件にある患者さんに対しては、他の治療法が検討されます。肝動脈塞栓療法、ラジオ波焼灼療法、エタノール注入療法、分子標的薬による薬物療法、免疫チェックポイント阻害薬などが選択肢となります。
これらの治療法は、手術と比較するとがん細胞を完全に消滅させる力は劣りますが、肝機能への負担が少ないため、肝機能が低下している患者さんにも適用できる可能性があります。
また、治療法は1つに限定されるわけではなく、複数の治療法を組み合わせることで治療効果を高める試みも行われています。
定期検査の重要性
肝臓がんで手術を受けられるかどうかは、発見時のがんの進行度と肝機能の状態に大きく左右されます。そのため、肝炎ウイルスを保有している方や、肝硬変と診断されている方は、定期的な検査を継続することが極めて重要です。
定期検査により、がんが小さい段階で発見されれば、手術の選択肢が広がります。また、肝機能が比較的保たれている段階で治療を開始できれば、治療の選択肢も多くなります。
検査の間隔については、肝機能の状態やウイルスの活動性などによって異なりますが、一般的には3ヶ月から6ヶ月ごとの超音波検査や血液検査が推奨されています。
