乳がんの治療において、手術後の薬物療法は再発リスクを下げるために重要な役割を果たします。しかし、一口に乳がんといっても、その性質によって適切な薬物療法は大きく異なります。ここでは乳がんの手術後の薬物療法について、最新の治療ガイドラインに基づいて詳しく解説します。
乳がん術後薬物療法の基本的な考え方
術後薬物療法の対象となるのは、手術前に抗がん剤による治療を受けていない患者さんが基本となります。すでに十分な抗がん剤を用いているケースでは、抗がん剤による術後薬物療法は原則として行いません。これは、過剰な治療による副作用のリスクを避けるためです。
乳がんの術後薬物療法を決定する際には、がんの生物学的特性を詳しく調べることが必要です。特に重要なのは、ホルモン受容体（エストロゲン受容体、プロゲステロン受容体）の発現状況とHER2タンパクの発現状況です。これらの検査結果によって、患者さんに最も適した治療法を選択します。
術後薬物療法の種類と選択基準
乳がんの術後薬物療法には主に以下の3つのタイプがあります：
1. 化学療法（抗がん剤治療）：がん細胞の増殖を抑制する薬剤を使用します。アンスラサイクリン系やタキサン系などの薬剤が代表的です。
2. 分子標的治療：がん細胞の特定の分子を標的とする薬剤を使用します。HER2陽性乳がんに対するトラスツズマブなどが該当します。
3. ホルモン療法（内分泌療法）：ホルモン受容体陽性乳がんに対して、ホルモンの働きを阻害する薬剤を使用します。
HER2陽性乳がんの手術後薬物療法
HER2陽性の乳がんでは、手術後もトラスツズマブ（ハーセプチン）を継続して使用します。この薬の標準的な治療期間は1年間です。術前と術後を合わせて1年にする必要があるため、術前が3か月間であれば、残りの9か月間、トラスツズマブを継続することになります。
HER2陽性乳がんの患者さんでホルモン受容体も陽性の場合は、トラスツズマブの治療と並行してホルモン剤による治療も開始します。この組み合わせ治療により、再発リスクをより効果的に下げることができます。
最近では、トラスツズマブに加えて、ペルツズマブという新しい分子標的薬を併用する治療法も選択肢として加わっています。これにより、HER2陽性乳がんの治療成績はさらに向上しています。
HER2陽性乳がんの新しい治療選択肢
2025年現在、HER2陽性乳がんの治療においては、ADC（抗体薬物複合体）と呼ばれる新しいタイプの薬剤も使用されるようになっています。トラスツズマブ デルクステカン（エンハーツ）などがその代表例で、従来の治療法と比較してより高い効果が期待されています。
ホルモン受容体陽性乳がんの術後治療
ホルモン受容体陽性乳がんの患者さんには、ホルモン療法が中心的な治療となります。使用される薬剤は、患者さんの年齢や閉経状況によって異なります。
閉経前の患者さんには、タモキシフェンが第一選択薬として使用されることが多いです。場合によっては、LH-RHアゴニストと呼ばれる薬剤を併用して、卵巣機能を抑制する治療も行われます。
閉経後の患者さんには、アロマターゼ阻害薬（アナストロゾール、レトロゾール、エキセメスタンなど）が使用されることが多いです。これらの薬剤は、体内でのエストロゲン産生を阻害することで、ホルモン受容体陽性乳がんの増殖を抑制します。
CDK4/6阻害薬の登場
ホルモン受容体陽性乳がんの治療において、CDK4/6阻害薬という新しいクラスの薬剤が注目されています。パルボシクリブ、リボシクリブ、アベマシクリブなどがあり、ホルモン療法と併用することで治療効果の向上が期待されています。
トリプルネガティブ乳がんの術後治療
トリプルネガティブ乳がんは、ホルモン受容体もHER2も陰性のがんです。このタイプの乳がんでは、化学療法が主な治療選択肢となります。
術後化学療法では、アンスラサイクリン系薬剤とタキサン系薬剤を組み合わせた治療が標準的です。AC療法（ドキソルビシン+シクロホスファミド）の後にパクリタキセルやドセタキセルを投与する方法がよく用いられます。
最近では、PARP阻害薬であるオラパリブが、BRCA遺伝子変異を有するトリプルネガティブ乳がんの患者さんに対する術後治療として承認されています。これにより、遺伝性乳がんの患者さんの治療選択肢が広がっています。
進行・再発・転移した乳がんの薬物療法
転移や再発した乳がんの治療は、初期乳がんの治療と比較して複雑になります。患者さんの希望や全身状態、薬に対する副作用の程度などを総合的に判断して治療方針を決定します。
トリプルネガティブ乳がんの進行・再発時治療
トリプルネガティブの進行・再発乳がんでは、初回治療としてパクリタキセルが使用できるかどうかを検討します。術前や術後にタキサン系薬剤を使用した場合は、それより12か月以上経過していないと十分な効果が期待できません。
パクリタキセルが使用できる場合は、ベバシズマブ（アバスチン）を併用する方法が初回治療の選択肢となります。ベバシズマブは血管新生を阻害する薬剤で、がんへの血液供給を遮断することで腫瘍の増殖を抑制します。
パクリタキセルの効果が見られない場合は、2次治療としてエリブリン（ハラヴェン）を単独で使用します。エリブリンは微小管阻害薬で、細胞分裂を阻害することでがん細胞を死滅させます。その後は、乳がんに適応のある抗がん剤を順次使用していきます。
HER2陽性乳がんの進行・再発時治療
HER2陽性の進行・再発乳がんでは、初回治療として原則的に抗がん剤にトラスツズマブを併用します。ホルモン受容体も陽性の場合は、ホルモン剤とトラスツズマブを併用する治療も選択肢の一つです。
トラスツズマブが効かなくなった場合は、2次治療としてラパチニブ（タイケルブ）にカペシタビン（ゼローダ）を併用する治療を行うのが一般的です。ラパチニブはHER2とEGFRの両方を阻害する経口薬剤です。
その後の治療では、再びトラスツズマブに戻すことも検討されます。HER2に対する作用を持つ薬剤を長期間継続した方が良いというのが、現在の乳がん専門家の共通した見解です。
| 治療ライン | 薬剤の組み合わせ | 治療期間の目安 |
|---|---|---|
| 1次治療 | 抗がん剤＋トラスツズマブ | 効果が続く限り |
| 2次治療 | ラパチニブ＋カペシタビン | 病勢進行まで |
| 3次治療以降 | T-DM1、T-DXdなど | 個別に判断 |
ホルモン受容体陽性乳がんの進行・再発時治療
ホルモン受容体陽性の進行・再発乳がんでは、ホルモン療法を薬剤の種類を変えながら継続します。一つのホルモン剤が効かなくなっても、別のホルモン剤に変更することで治療効果が期待できる場合があります。
ホルモン剤が使用できなくなった場合や、病勢の進行が早い場合は、抗がん剤治療に切り替えます。この際も、患者さんの全身状態や希望を十分に考慮して治療方針を決定します。
術後薬物療法における副作用管理
術後薬物療法では、治療効果を維持しながら副作用を適切に管理することが重要です。主な副作用とその対処法について説明します。
化学療法の副作用と対策
化学療法では、吐き気・嘔吐、脱毛、白血球減少、末梢神経障害などの副作用が生じる可能性があります。これらの副作用に対しては、制吐剤の適切な使用、感染予防対策、症状に応じた薬物調整などを行います。
特に白血球減少による感染リスクについては、定期的な血液検査でモニタリングを行い、必要に応じてG-CSF製剤による支持療法を実施します。
ホルモン療法の副作用と対策
ホルモン療法では、ホットフラッシュ、関節痛、骨密度低下、血栓症リスクの上昇などが報告されています。これらの副作用に対しては、症状緩和のための対症療法や生活指導を行います。
骨密度低下については、定期的な骨密度測定を行い、必要に応じてビスホスホネート製剤やデノスマブなどの骨吸収抑制薬を併用します。
個別化治療の重要性
乳がんの治療において、患者さん一人一人の状況に合わせた個別化治療が重要です。がんの性質、患者さんの年齢、全身状態、併存疾患、患者さんの価値観や希望などを総合的に考慮して治療方針を決定します。
最近では、遺伝子検査によってがんの特性をより詳しく調べることができるようになっています。これにより、より精密な治療選択が可能になってきています。
コンパニオン診断の活用
特定の薬剤の効果を予測するための検査（コンパニオン診断）の活用も重要です。例えば、BRCA遺伝子変異の検査はPARP阻害薬の適応決定に、PD-L1の発現検査は免疫チェックポイント阻害薬の適応決定に役立ちます。
治療中のフォローアップと生活管理
術後薬物療法中は、定期的な診察と検査によるフォローアップが必要です。治療効果の評価、副作用の監視、生活の質の維持などを総合的にサポートします。
患者さんには、治療に関する正確な情報提供と、日常生活における注意点の指導を行います。また、心理的サポートも重要な要素の一つです。
多職種チームによる支援
乳がんの術後薬物療法では、医師だけでなく、薬剤師、看護師、栄養士、ソーシャルワーカーなどの多職種チームによる包括的な支援が提供されます。これにより、患者さんが安心して治療を受けられる環境を整えます。
今後の展望と新しい治療法
乳がんの治療は日々進歩しており、新しい薬剤や治療法が次々と開発されています。免疫チェックポイント阻害薬、CAR-T細胞療法、新しい分子標的薬など、将来的にはさらに多くの治療選択肢が利用可能になると期待されています。
また、人工知能を活用した治療選択支援システムや、リキッドバイオプシーによる治療効果のモニタリングなど、新しい技術の臨床応用も進んでいます。
参考文献・出典情報
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer Version 4.2024
ESMO Clinical Practice Guidelines: Early breast cancer
American Cancer Society: Breast Cancer Treatment
The Lancet: Trastuzumab deruxtecan in HER2-positive breast cancer
Nature Reviews Clinical Oncology: CDK4/6 inhibitors in breast cancer
Journal of Clinical Oncology: PARP inhibitors in breast cancer
