肝臓がんの手術が決まったら、肝臓の機能と悪性腫瘍(がん)の状態に基づいて手術方針を決めるため、次のような検査を行います。
まず、腫瘍の状態を確認するために血液検査と腫瘍の画像診断を行います。血液検査で調べるのは、腫瘍マーカーとウイルスマーカーの2つです。このうち肝臓ガンの腫瘍マーカーとしては、「AFP(アルファ胎児性たんぱく質)」と「PIVKA-2」を調べます。
ほかに「AFPレクチン分画」という検査があります。これは、AFPの値が高い場合に、原因が肝細胞ガンによるものか、肝硬変によるものかを区別する指標となります。
治療の前にこれらの腫瘍マーカーを調べておくことは、治療効果の判定や、手術後の経過観察に役立ちます。
またウイルスマーカーとしては「HBs抗原」、「HBc抗体」、それに「HCV抗体」を調べます。ウイルス肝炎から肝臓がんに進行した人の場合、事前にこの検査は行われていますが、術前に再検査することにより、ウイルスの最新の活動状況を把握します。
肝臓内における悪性腫瘍の分布をなるべくくわしく把握するために、画像診断も欠かせません。これには従来、超音波診断、CTおよび血管造影などの検査が用いられてきました。
近年ではさらに、直径1センチ以下の小さな病変を見つけ出したり、見つかった病変の性質をより正確に判定するために、血管造影剤とCTを併用したCTやMRIなども使用されています。
これらによって、あらかじめ血管とがんの大きさ・広がりなどの立体的な関係を把握しておくことが、手術を成功させる重要なカギとなります。
肝機能の評価については、次のような検査を行います。
①赤血球の数
②白血球の数
③血小板の数(出血傾向と血栓の有無の指標)
④ASTとALT(肝炎の程度の指標)
⑤ガンマGTPとALP(肝臓と胆道の機能の指標)
⑥総たんぱく検査、コレステロールの値(たんぱく合成能の指標)
⑦血糖値(耐糖能の指標)
これらのデータによって手術のリスクを総合的に判定して、手術の方法(術式)などを決定します。
切除範囲をどう決めるか
がんの手術では周辺への小さな転移も確実に取り除くために、腫瘍組織の周囲を広く切除するほうがよいとされています。
しかし、肝臓がんの場合、多くの人の肝臓は肝硬変などですでに機能が低下しており、切除後の十分な回復を見込めないことも少なくありません。そのため、肝臓のどの部分をどれだけ切除するかは、腫瘍や肝機能の状態に応じて変わってきます。
その判断には、医師の経験が大きくものをいうため、手術前には、執刀医を中心に慎重な検討が行われます。手術方針は、次のような要素に基づいて決定されます。
[1]腫瘍の状態
切除する範囲は、腫瘍の場所や大きさ、肝内転移の状態によって決められます。肝臓がんは、門脈系の流れに沿って拡大しやすいという特徴があります。
門脈は、肝門部から肝臓に入ると、そこでまず右枝と左枝に分かれて、右葉と左葉に入っていきます。門脈は、肝臓の中でさらに次次と分岐します。こうして肝臓は、枝分かれした門脈の流域によって8つのより小さな区域(亜区域)に分割されます。
もし、腫瘍(がん)が流域の末端に生じていれば、その亜区域を切除するだけで手術は終わります。しかし、腫瘍が門脈の手前、すなわち肝門部側に近ければ近いほど、切除する範囲は広くなります。
門脈の分岐点近くに腫瘍がある場合も、もう一方の枝にがん細胞が流れ込んでいる可能性があるとみられると、切除すべき亜区域が1つ増えることになります。
これと同様の配慮は、肝静脈系についても必要となります。したがって、腫瘍が血管の分岐点近くにあり、切除範囲が大きくなり過ぎるとみられる場合は、腫瘍のみを切除し、その周囲の予備的切除を行わないこともあります。
[2]現在の肝機能から予測される切除後の肝機能
手術によって肝臓の機能がどのくらい低下するかは、がん以外の肝臓をどのくらい切除するかによって決まります。がんが深い位置にある場合には、周囲の肝臓組織をある程度犠牲にせざるをえません。
これに対して、がんが浅い位置にあるときには、ほとんど腫瘍だけを切除することもできるため、もとの肝機能に余裕がなくても、手術を行うことができます。
正確な予測が必要な場合は、どんな切除を行うと、何パーセントくらいの肝臓を犠牲にすることになるのかを、CTやMRIの画像をもとにして計算します。医師は、このような予測を正確に行ったうえで、手術方針を決定します。
このほか、がんの種類が肝細胞がんか肝内胆管がんかによっても、切除する区域が変わります。肝細胞がんなら一定の区域の切除ですむ場合でも、肝内胆管がんではさらに、胆管に沿って切除範囲を広げる必要が生じます。これは、肝内胆管がんが胆管に沿って広がる傾向をもつためです。
肝内胆管がんはまた、周囲のリンパ節への転移を起こしやすいため、「リンパ節郭清（病巣近くのリンパ節を切除する手術）」も同時に行うことになります。
以上、肝臓がんの手術についての解説でした。
