がん専門のアドバイザー、本村です。
当記事のテーマは「イブランス（パルボシクリブ）」です。この薬はこれまで使われてきた「ホルモン剤」「抗がん剤」「分子標的薬」とも違う「CDK4/6阻害薬」という新しいカテゴリの薬です。
この記事では「どんな人が対象となるのか」「どのタイミングで使われるのか」「効果」「副作用」について詳しく解説していきたいと思います。
イブランスが使える人は？
乳がんと診断されたとき、必ず行われるのが「病理検査」です。
（病理検査の見方についてはこちらの記事で詳しく解説していますので参考にしてください）
病理検査の項目は様々ですが、その後の治療法を左右する重要な項目があります。それが「ホルモン受容体の有無。有＝陽性、無＝陰性」という項目と「HER2遺伝子たんぱくの発現の有無。有＝陽性、無＝陰性」という項目です。
ホルモン受容体が陽性であれば、乳がん治療としてホルモン剤が有効です。HER2が陽性であれば、治療薬として抗HER2の分子標的薬（主にハーセプチン）が使えます。
上記の２項目とも陰性であれば「トリプルネガティブ」とされ、ホルモン剤、分子標的薬が使えません。使えるのは抗がん剤のみとなります。
イブランスが適応となるのは「ホルモン受容体陽性」かつ「HER2陰性」というタイプの乳がん患者さんです。つまりHER2陽性の人は対象になりません。
イブランスはどのタイミングで、どのように使われるのか
イブランスは2017年9月時点では米国を含めて世界20か国で承認されていますが、日本では未承認です（2017年以内にほぼ確実に承認されるといわれています）。
ですので現時点で言えるのは米国での承認条件・使用条件になりますが、製造元のファイザーによると米国での承認条件は以下のとおりです。
１．ホルモン陽性かつHER2陰性の閉経後進行または転移乳がんに対する初回ホルモン療法（フェマーラ＝一般名レトロゾールとの併用）
２．ホルモン療法を実施したが進行したホルモン陽性かつHER2陰性の進行または転移乳がん（閉経の有無を問わない）に対する治療（フェソロデックス＝一般名フルベストラントとの併用）
少し複雑ですね。ですのでそれぞれについて解説します。
「１」について（閉経後の患者さんに対して）
「１」は閉経後の患者さんであることが条件です。進行して手術ができない場合や、手術はしたが取り残した場合、あるいは再発した場合がいわゆる「進行がん」です。
転移がんとは、リンパ節転移があったり骨、肺などの遠隔に転移がある場合を指します。ステージでいえばステージ2b～ステージ4が対象になります。
さて、現在（イブランス承認前）の閉経前ホルモン陽性乳がんの治療では「アロマターゼ阻害剤単独」か「フェソロデックス（フルベストラント）単独」が第一（初回の）選択肢です。
※アロマターゼ阻害剤＝主な薬はアリミデックス（アナストロゾール）、アロマシン（エキセメスタン）、フェマーラ（レトロゾール）の３つ。
米国で行われた臨床試験で、アロマターゼ阻害剤の主要薬であるフェマーラ単独よりも、フェマーラとイブランスを併用したほうが効果が高かったため「１」の条件が承認されたということです。
ですのでイブランス承認後の初回の治療法は「フェマーラ＋イブランス」か「フェソロデックス単独」となります。
効果は「フェマーラ＋イブランス」のほうが高いと考えられていますが、二剤併用のため副作用も受けやすいです。新薬イブランスは薬価も高額になります。
そのため進行が比較的遅く、転移もさほど進んでいない場合は先に副作用が軽微で薬価も安いフェソロデックス単独を実施し、その後の二次治療として「フェマーラ＋イブランス」が採用される流れになると思います。
「２」について（閉経の有無を問わず従来のホルモン療法実施後の患者さんに対して）
従来のホルモン療法について、閉経後は前述のとおり「アロマターゼ阻害剤」がメインです。
いっぽうで閉経前は抗エストロゲン薬（ノルバデックスなど）とLH-RHアゴニスト製剤（リュープリンなど）を使うのが一般的です。
これらのホルモン療法を行ったものの、効果がない、あるいは効果が薄れてきた場合に「フェソロデックス＋イブランス」を二次治療で行う、ということです。
イブランス承認前は二次治療としてフェソロデックスを単独で使うのが主要な手段でしたが、臨床試験でフェソロデックス単独よりもイブランスと組み合わせたほうが効果が高いことが分かりました。
イブランス使用条件と順序（まとめ）
【ホルモン受容体陽性かつHER2陰性乳がん】に対する薬物療法の進め方
| 例 | パターン1 | パターン2 | |
| 一次治療 | イブランス＋アロマターゼ阻害剤 | フェソロデックス | |
| 二次治療 | フェソロデックス | アフィニトール＋アロマシン | イブランス＋アロマターゼ阻害剤 |
| 三次治療 | アフィニトール＋アロマシン | フェソロデックス | アフィニトール＋アロマシン |
| それ以降 | ノルバデックスなど他のホルモン剤、あるいは抗がん剤治療へ移行 | ||
※現時点ではこうなるだろうという予測例です。実際には医師の提案を確認しましょう。
イブランスの効果
イブランスはどんな作用のある薬か？
冒頭でイブランスは「CDK4/6阻害薬」ということをお伝えしましたが、そもそもこの薬はどのようにして乳がんに効果を示すのでしょうか？
まず、乳がん患者さんのうち7割程度はホルモン受容体が陽性です。おおまかにいうと、ホルモン陽性＝女性ホルモンを抑制するためのホルモン剤を使ってがんを抑えることになります。
ホルモン療法は従来より長く行われてきた治療で、抗がん剤よりも副作用が軽微で長く使えることから乳がん治療では重用されてきた手法です。
しかし、ホルモン受容体陽性であるにもかかわらず、ホルモン療法が効かなかったり、一時は効いてもすぐに効果が薄れたりするケースもありました。
ホルモン薬の効果を阻害する要因が何かを調査する研究が続けられた結果、原因の１つとして蛋白質複合体である「サイクリンD」の存在が明らかになりました。
サイクリンDは乳がん患者さんのうち50％以上に発現することが分かっています。つまり大部分の人がサイクリンDの影響によってホルモン療法の効果が薄れている、ということです。
やや難しい話になりますが、このサイクリンDはサイクリン依存性キナーゼ4と6（CDK4／6）と作用し、蛋白質複合体となっています。これがホルモン療法の効果を妨げ、がん細胞増殖の要因になっていることが分かっています。
イブランスはサイクリン依存性キナーゼ4および6（CDK4／6）の働きを阻害することで、サイクリンDの活性化を止めることができます。そのため「CDK4/6阻害薬」といわれています。
臨床試験での効果は？
米国で承認される根拠となった臨床試験があります。それがPaloma-2とPaloma-3という試験です（ただの試験名なので覚えなくてもよいです）。
Paloma-2試験
1次治療で、フェマーラ単独群とイブランス＋フェマーラ併用群を比較。無増悪生存期間は、フェマーラ単独群が14.5カ月、イブランス併用群が24.8カ月という結果に。フェマーラよりもイブランスのほうが効果が高いことが分かる。
Paloma-3試験
アロマターゼ阻害薬を使った後の2次治療として、フェソロデックス単独群とイブランス＋フェソロデックス併用群を比較。無増悪生存期間は、フェソロデックス単独群が3.8カ月、イブランス併用群が9.2カ月という結果に。フェソロデックスよりもイブランスのほうが効果が高いことが分かる。
イブランスの副作用
主な副作用として、好中球減少症、白血球減少症、血小板数減少、貧血、肺塞栓症、疲労、上気道感染、悪心、口内炎、脱毛、下痢、食欲不振、嘔吐、末梢神経障害、鼻出血などがあるとされています。
発生頻度や重篤になる可能性などの詳細についてはまだ明らかになっていません。
