白血病の薬物治療の基本的な考え方
こんにちは。がん専門のアドバイザー、本村ユウジです。
白血病は血液のがんであり、骨髄で作られる血液細胞が正常に成熟せず、異常な細胞が増殖する病気です。白血病の治療では、外科手術や放射線治療よりも薬物治療が中心となります。
これは、白血病細胞が血液を通じて全身に広がっているため、全身に作用する薬剤による治療が最も効果的だからです。
白血病の薬物治療には、大きく分けて「抗がん剤」と「分子標的薬」の2種類があります。抗がん剤は細胞分裂が活発ながん細胞を攻撃する薬で、分子標的薬は白血病細胞に特有の分子を狙い撃ちする薬です。これらの薬を単独または組み合わせて使用することで、治療効果を高めています。
白血病の種類によって使用する薬剤や治療計画は異なります。この記事では、白血病治療でよく使われる薬剤の種類と特徴、標準的な治療計画について詳しく解説します。
白血病の種類と治療方針の違い
白血病は、病気の進行速度と異常を起こす細胞の種類によって大きく4つに分類されます。それぞれの白血病で使用する薬剤や治療計画が異なるため、正確な診断が治療の第一歩となります。
急性白血病と慢性白血病
急性白血病は、未熟な血液細胞(芽球)が急速に増殖する病気で、数週間から数か月で症状が進行します。治療を開始しないと命に関わるため、診断後すぐに強力な化学療法を開始する必要があります。
一方、慢性白血病は比較的成熟した細胞が緩やかに増殖する病気で、数年かけて進行します。初期には症状がほとんどないこともあり、定期的な経過観察で済む場合もあります。ただし、進行した場合には治療が必要になります。
骨髄性とリンパ性の違い
骨髄性白血病は、骨髄で作られる顆粒球や赤血球、血小板の元となる細胞に異常が起きる病気です。リンパ性白血病は、リンパ球の元となる細胞に異常が起きる病気です。
これらの組み合わせにより、急性骨髄性白血病(AML)、急性リンパ性白血病(ALL)、慢性骨髄性白血病(CML)、慢性リンパ性白血病(CLL)の4つの主要なタイプが存在します。
| 白血病の種類 | 進行速度 | 主な治療法 | 治療の目標 |
|---|---|---|---|
| 急性骨髄性白血病(AML) | 急速 | 強力な多剤併用化学療法 | 完全寛解、長期生存 |
| 急性リンパ性白血病(ALL) | 急速 | 多剤併用化学療法、分子標的薬 | 完全寛解、治癒 |
| 慢性骨髄性白血病(CML) | 緩やか | 分子標的薬(チロシンキナーゼ阻害薬) | 長期コントロール |
| 慢性リンパ性白血病(CLL) | 緩やか | 経過観察または化学療法 | 症状緩和、生活の質維持 |
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白血病治療で使われる抗がん剤の種類
抗がん剤は、細胞分裂が活発ながん細胞を攻撃する薬です。作用機序の違いにより、いくつかのグループに分類されます。白血病治療では、作用の異なる複数の抗がん剤を組み合わせて使用することで、より高い治療効果を目指します。
代謝拮抗薬
代謝拮抗薬は、細胞が増殖する際に必要なDNAやRNAの合成を妨げる薬です。正常な代謝物質と似た構造を持ち、細胞内に取り込まれることで、DNA合成を阻害します。
シタラビン(製品名:キロサイド)は、白血病治療において最も重要な代謝拮抗薬の一つです。急性骨髄性白血病の寛解導入療法や地固め療法の中心的な薬剤として使用されています。通常は点滴静注で投与され、投与スケジュールによって標準量投与と大量投与があります。大量投与は特に地固め療法で高い効果を示すことが知られています。
フルダラビン(製品名:フルダラ)は、主に慢性リンパ性白血病や低悪性度リンパ腫の治療に使用される薬剤です。シタラビンとは異なる作用機序を持ち、DNAポリメラーゼを阻害することで抗腫瘍効果を発揮します。経口薬と注射薬の両方があり、患者さんの状態に応じて選択されます。
抗がん性抗生物質(アントラサイクリン系薬剤)
抗がん性抗生物質は、がん細胞のDNAに直接作用し、DNA合成やRNA合成を阻害する薬剤です。特にアントラサイクリン系と呼ばれる薬剤群は、急性白血病の治療において中心的な役割を果たしています。
イダルビシン(製品名:イダマイシン)は、急性骨髄性白血病の寛解導入療法で標準的に使用される薬剤です。DNAに挿入されてDNA合成を阻害するとともに、トポイソメラーゼⅡという酵素の働きを妨げることで抗腫瘍効果を示します。通常、シタラビンと併用されます。
ダウノルビシン(製品名:ダウノマイシン)は、イダルビシンと同様にアントラサイクリン系の薬剤で、急性骨髄性白血病および急性リンパ性白血病の治療に使用されます。イダルビシンよりも長い使用実績があり、多くの治療プロトコールで採用されています。
ドキソルビシン(製品名:アドリアシン)は、様々ながん種に対して使用される抗がん剤ですが、白血病治療では急性リンパ性白血病の一部のプロトコールで使用されることがあります。心毒性に注意が必要な薬剤として知られています。
アルキル化剤
アルキル化剤は、DNAに直接結合してDNA鎖を切断したり、DNA鎖同士を架橋したりすることで、細胞増殖を抑制する薬剤です。
シクロフォスファミド(製品名:エンドキサン)は、代表的なアルキル化剤で、急性リンパ性白血病の治療や、造血幹細胞移植前の前処置として使用されます。経口薬と注射薬があり、投与量や投与方法は治療目的によって大きく異なります。副作用として出血性膀胱炎があるため、尿量を増やすための水分補給や予防薬の投与が重要です。
分子標的薬の特徴と効果
分子標的薬は、がん細胞に特有の分子や遺伝子異常を標的として作用する薬剤です。従来の抗がん剤と比べて、正常細胞へのダメージが少なく、副作用が軽減される傾向があります。近年の白血病治療において、分子標的薬の開発と臨床応用は目覚ましい進歩を遂げています。
チロシンキナーゼ阻害薬
慢性骨髄性白血病(CML)の治療は、チロシンキナーゼ阻害薬の登場により革命的な変化を遂げました。CMLでは、染色体異常により「BCR-ABL融合遺伝子」が作られ、この遺伝子が産生する異常なチロシンキナーゼが白血病細胞の増殖を引き起こします。チロシンキナーゼ阻害薬は、この異常な酵素の働きを抑えることで治療効果を発揮します。
イマチニブ(製品名:グリベック)は、2001年に登場した第一世代のチロシンキナーゼ阻害薬で、CML治療の標準薬となっています。経口薬であり、自宅で服用できる利点があります。多くの患者さんで長期的な病勢コントロールが可能になり、CMLの予後を大幅に改善しました。ただし、一部の患者さんでは耐性が生じることがあります。
ニロチニブ(製品名:タシグナ)は、第二世代のチロシンキナーゼ阻害薬で、イマチニブよりも強力な効果を持ちます。イマチニブに抵抗性を示す患者さんや、より強力な治療効果を求める場合に使用されます。また、初回治療としても承認されており、イマチニブと並ぶ標準治療の選択肢となっています。
ダサチニブ(製品名:スプリセル)も第二世代のチロシンキナーゼ阻害薬で、ニロチニブと同様にイマチニブ抵抗性の患者さんや初回治療で使用されます。ニロチニブとは異なる副作用プロファイルを持つため、患者さんの状態に応じて選択されます。
分化誘導療法
トレチノイン(製品名:ベサノイド)は、急性前骨髄球性白血病(APL)という特殊なタイプの白血病に対して使用される分子標的薬です。APLは急性骨髄性白血病の一亜型で、特徴的な染色体転座を持ちます。
トレチノインはビタミンAの誘導体で、未熟な白血病細胞を成熟させる「分化誘導」という独特の作用機序を持ちます。抗がん剤と併用することで、APLの治癒率は80%以上に達しており、かつては予後不良だったAPLの治療成績を劇的に改善しました。
抗体薬
ゲムツズマブオゾガマイシン(製品名:マイロターグ)は、CD33という分子を標的とした抗体薬です。抗体部分が白血病細胞表面のCD33に結合し、細胞内に取り込まれた後、結合している抗がん剤が作用を発揮します。急性骨髄性白血病の一部の患者さんに対して使用されます。
モガムリズマブ(製品名:ポテリジオ)は、CCR4という分子を標的とした抗体薬で、主に成人T細胞白血病/リンパ腫(ATL)の治療に使用されます。ATLは日本を含む特定の地域で見られる白血病で、従来は治療が困難でしたが、モガムリズマブの登場により治療選択肢が広がりました。
急性骨髄性白血病の標準的な治療計画
急性骨髄性白血病の治療は、「寛解導入療法」と「寛解後療法」の2段階で構成されます。この治療計画は、多くの臨床研究により確立された標準治療として、世界中で実施されています。
寛解導入療法
寛解導入療法の目的は、完全寛解を達成することです。完全寛解とは、骨髄中の芽球(未熟な白血病細胞)が5%未満に減少し、正常な血液細胞が回復した状態を指します。
標準的な寛解導入療法は、イダルビシンまたはダウノルビシンとシタラビンの併用です。具体的な投与スケジュールは、イダルビシンを3日間連続で投与し、シタラビンを7日間連続で投与する「3+7療法」が一般的です。
この治療により、60歳未満の患者さんの約70~80%が完全寛解に達します。60歳以上の高齢者では、全身状態や併存疾患の影響により、寛解率はやや低下します。
寛解後療法(地固め療法)
完全寛解に達した後も、顕微鏡では見えないレベルで白血病細胞が残っている可能性があります。そのため、寛解後療法を行い、残存する白血病細胞を根絶することが重要です。
寛解後療法では、大量シタラビン療法が標準的に行われます。シタラビンを通常の10~20倍の高用量で投与することで、残存白血病細胞に対する強力な効果が期待できます。通常、3~4コース繰り返します。
染色体検査やFLT3遺伝子変異などの検査結果に基づくリスク分類により、造血幹細胞移植の適応が検討されます。高リスク群では、寛解後に同種造血幹細胞移植を行うことで、再発率を低下させることができます。
急性リンパ性白血病の標準的な治療計画
急性リンパ性白血病(ALL)は、小児に多い白血病ですが、成人でも発症します。治療は急性骨髄性白血病よりも複雑で、より多くの種類の薬剤を長期間にわたって使用します。
寛解導入療法
ALLの寛解導入療法では、ビンクリスチン、ダウノルビシン、L-アスパラギナーゼ、ステロイド薬などを組み合わせて使用します。これらの薬剤を数週間かけて投与し、完全寛解を目指します。
フィラデルフィア染色体陽性ALL(Ph+ALL)という特殊なタイプでは、イマチニブやダサチニブなどのチロシンキナーゼ阻害薬を化学療法と併用することで、治療成績が向上しています。
寛解後療法と維持療法
完全寛解達成後は、地固め療法、中枢神経系予防、維持療法を順次実施します。
地固め療法では、大量メトトレキサートや大量シタラビンなどを使用します。ALLでは中枢神経系への再発リスクが高いため、髄腔内への抗がん剤投与や、頭部への放射線照射により、中枢神経系への白血病細胞の浸潤を予防します。
維持療法は、ALLに特徴的な治療で、少量の抗がん剤を長期間(通常2~3年)継続して服用します。主にメルカプトプリンとメトトレキサートの経口投与を行います。
慢性骨髄性白血病の標準的な治療計画
慢性骨髄性白血病(CML)の治療は、チロシンキナーゼ阻害薬の登場により大きく変わりました。現在では、初回治療からチロシンキナーゼ阻害薬の経口投与が標準治療となっています。
第一選択薬の選択
初回治療では、イマチニブ、ニロチニブ、ダサチニブのいずれかが選択されます。イマチニブは長期使用実績があり安全性が確立していますが、ニロチニブやダサチニブはより強力な効果を示すことが報告されています。
患者さんの年齢、全身状態、リスクスコア、副作用の懸念などを総合的に考慮して薬剤を選択します。
治療効果のモニタリング
CML治療では、定期的に染色体検査や分子生物学的検査を行い、BCR-ABL遺伝子の量を測定します。治療開始後3か月、6か月、12か月の時点での効果判定が重要で、効果不十分な場合は薬剤の変更や増量を検討します。
良好な治療効果が得られた患者さんでは、長期的な薬剤の継続により、正常に近い生活を送ることが可能です。一部の患者さんでは、深い分子学的奏効が持続した場合、治療中止を試みることもあります。
薬物治療の副作用とその対策
白血病の薬物治療では、高い治療効果が期待できる一方で、副作用への適切な対処が重要です。副作用の種類と程度は、使用する薬剤や投与量、患者さんの状態により異なります。
骨髄抑制
抗がん剤は正常な血液細胞にも影響を与えるため、白血球、赤血球、血小板の減少が起こります。これを骨髄抑制といいます。
白血球減少により感染症のリスクが高まるため、発熱時には速やかに抗生物質の投与が必要です。赤血球減少(貧血)に対しては輸血、血小板減少に対しても輸血で対応します。白血球を増やす薬剤(G-CSF)を予防的に使用することもあります。
消化器症状
吐き気、嘔吐、下痢、口内炎などの消化器症状は、多くの抗がん剤で見られます。吐き気に対しては制吐剤を予防的に使用し、口内炎に対しては口腔ケアを徹底します。栄養状態の維持も重要で、必要に応じて点滴での栄養補給を行います。
薬剤特有の副作用
アントラサイクリン系薬剤では心毒性に注意が必要です。定期的に心電図検査や心エコー検査を行い、心機能をモニタリングします。累積投与量に上限があり、これを超えないよう管理します。
チロシンキナーゼ阻害薬では、それぞれ特徴的な副作用があります。イマチニブでは浮腫や筋肉のけいれん、ニロチニブでは高血糖や膵炎、ダサチニブでは胸水貯留などが報告されています。副作用の早期発見と適切な対処により、多くの場合、治療を継続できます。
治療費用と医療費助成制度
白血病の薬物治療には高額な医療費がかかります。特に分子標的薬は薬価が高く、長期間の服用が必要なため、経済的な負担が大きくなります。
高額療養費制度の活用
日本では、高額療養費制度により、1か月あたりの医療費自己負担額に上限が設定されています。所得に応じて自己負担限度額が異なり、一般的な所得の方で月額8万円程度、低所得の方ではさらに低い金額となります。
事前に「限度額適用認定証」を取得しておくことで、医療機関での支払いを自己負担限度額までに抑えることができます。
医療費助成制度
一部の白血病は、指定難病や小児慢性特定疾病の対象となっており、医療費助成制度を利用できる場合があります。成人T細胞白血病などが該当します。
また、障害年金や傷病手当金などの社会保障制度も活用できる可能性があります。医療ソーシャルワーカーに相談することで、利用可能な制度について情報を得ることができます。
最新の治療薬の開発状況(2025~2026年)
白血病治療の分野では、新しい分子標的薬や免疫療法の開発が活発に行われています。
新規チロシンキナーゼ阻害薬
第三世代のチロシンキナーゼ阻害薬として、ポナチニブやアシミニブなどが使用可能になっています。これらは、従来の薬剤に抵抗性を示す遺伝子変異にも効果を示すことが期待されています。
新しい分子標的薬
FLT3阻害薬(ギルテリチニブなど)、IDH阻害薬(イボシデニブ、エナシデニブ)、BCL-2阻害薬(ベネトクラクス)など、特定の遺伝子変異や分子を標的とした新しい薬剤が次々と承認されています。これらの薬剤により、特定のタイプの白血病に対する治療選択肢が広がっています。
免疫療法
CAR-T細胞療法という、患者さん自身の免疫細胞を遺伝子改変して白血病細胞を攻撃させる治療法が、急性リンパ性白血病の一部で使用可能になっています。非常に高額な治療ですが、従来の治療で効果が得られなかった患者さんに新しい希望をもたらしています。
二重特異性抗体(ブリナツモマブなど)も、新しいタイプの免疫療法として注目されています。これは、T細胞と白血病細胞を同時に結合させることで、T細胞による白血病細胞の攻撃を促す薬剤です。
参考文献・出典情報
1. 国立がん研究センター がん情報サービス「白血病」
https://ganjoho.jp/public/cancer/leukemia/index.html
2. 日本血液学会「造血器腫瘍診療ガイドライン 2023年版」
https://www.jshem.or.jp/gui-hemali/table.html
3. 日本成人白血病治療共同研究グループ(JALSG)
https://www.jalsg.jp/
4. 国立がん研究センター 中央病院「白血病の治療」
https://www.ncc.go.jp/jp/ncch/division/hematology/index.html
5. 日本小児血液・がん学会「小児白血病・リンパ腫の診療ガイドライン」
https://www.jpho.jp/guideline/
6. 医薬品医療機器総合機構(PMDA)「医薬品情報検索」
https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuSearch/
7. 厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html
8. 日本癌治療学会「がん診療ガイドライン」
https://www.jsco-cpg.jp/
9. 慢性骨髄性白血病患者会「いずみの会」
http://www.cml-izuminokai.org/
10. がん情報サイト「オンコロ」白血病関連記事
https://oncolo.jp/
