04.大腸・直腸がん

進行直腸がんに対する術前化学放射線(抗がん剤+放射線)の効果は?

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局所的に進行した直腸がんに対しては、手術でがんを切除するのと同時に周辺のリンパ節を切除する「側方リンパ節郭清(かくせい=切除するという意味)」を行うのが一般的です。

しかしそれでも再発が起こり、側方リンパ節郭清により神経が傷つけられて排尿障害や性機能障害を起こす可能性があります。そこで「再発をできるだけ防ぐ」ことを目的として注目されているのが手術前に抗がん剤と放射線治療を行う「術前化学放射線療法」です。

■欧米と日本で異なる局所進行直腸がんの治療

直腸は肛門に近い位置にあります。
直腸

直腸がんは大腸がんの中でも予後(初期治療後の経過)が悪く、局所、つまりその場で増悪して排便を阻害することも多いのでとても厄介ながんだといえます。

再発率も高く、局所再発率(同じところにがんが再発すること)は結腸がんの1.8%に対して8.8%ととても高い数値になっています。

局所進行した直腸がんとはどのような状態なのかというと、がんが発生した場所である直腸の腸壁を破るほどに大きくなったり、肺や肝臓など遠隔への転移はないものの、周囲のリンパ節にまで広がっていたり(転移している)している状態をいいます。ステージでいえば、ステージ2、あるいは3となります。

このような状態に対して、欧米と日本では治療法が異なります。

欧米では手術前に抗がん剤の投与と放射線による治療を並行して行う「術前化学放射線療法」を行い、その後に手術してがんを切除するのが標準的な治療法です。いっぽう、日本では術前化学放射線療法がおこなわれることは稀です。

日本ではまず切除手術。そして同時に直腸の周辺にあるリンパ節を切除する「側方リンパ節郭清」を行います。

■なぜ欧米と日本では異なるのか

欧米の特徴として「側方のリンパ節を郭清(切除)しない」ことが挙げられます。その1つの理由は手術のむつかしさにあります。排便、排尿、性機能などを管轄する骨盤内の自律神経は直腸のすぐ近くにあります。このためリンパ節を郭清する際は自律神経を傷つけず、いかにして温存するかがポイントになり、手術の難易度が上がるのです。

外科技術に優れた医師が多いので、日本では積極的にリンパ節を郭清して、起こりうるリンパを介した遠隔転移や、リンパ節そのものへのがんの増悪を止めようとします。しかしリスクもあることから「欧米の方法も参考にして取り入れることもよいアイデアなのではないか」と考えられるようになっています。

リスクのあるリンパ節郭清を省略して「術前化学放射線療法と手術」で同等の治療効果が得られるのであれば患者にとってのメリットもあるといえます。

ただ、欧米で主流のこの「術前化学放射線療法」は手術単独と比較して局所の再発率は低下させますが、生存率の改善は認められない、というデータがあります。術前に治療を行うので一定期間の再発率が下がるのは当然ですが、治療としては有益でないとされているのです。

そのため現在では方法(治療の進め方)を工夫し、従来のやり方を発展させて行う施設が日本でも増えてきています。

■変化する術前化学放射線療法

欧米では術前の放射線治療はリンパ節のみならず、骨盤内のリンパ管全体に照射しますが、日本では直腸と腸管に接するリンパ節にのみ放射線を当て、側方リンパ節は手術で切除する、などの方法を採用する病院もあります。また、術前に抗がん剤治療だけ行い、そのあとに手術、放射線治療を行い、側方リンパ節郭清は行わない、などの方法もあります。
しかしこのような方法でも「こちらのほうが有利だ」というデータがあるわけではありません。

ポイントは側方リンパ節郭清だといえますが、これを省略するのが正しいのか、実施するほうが正しいのかということが分かっていないからです。2014年にはリンパ節郭清を受けた人と受けなかった人とを比較する臨床試験が行われています。

以上、直腸がんの治療についての解説でした。

がんと診断されたあと、どのような治療を選び、日常生活でどんなケアをしていくのかで、その後の人生は大きく変わります。

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