17.膵臓がん

がんができた場所によって異なる膵臓がんの手術

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膵臓の構造と働き

膵臓は脊椎を挟んで左右に伸びる臓器です。膵臓の頭部は十二指腸や胆管、主要血管(肝動脈、門脈など)などの重要な臓器に囲まれ、切除だけでなく各臓器の再建が必要になります。

いっぽう、膵体尾部では再建が必要な臓器はありませんが、膵尾部の隣にある脾臓を摘出する必要があります。膵臓がんのできた部位によって次のような手術方法が選択されます。

■がんが膵頭部にできた場合の手術

・膵頭部切除術と周辺臓器の再建

がんが膵頭部にできた場合は、「膵頭十二指腸切除術」が行われます。切除範囲は膵頭部と十二指腸、胆嚢、胆管、小腸の一部、胃の一部(幽門側のおよそ3分の2)、所属リンパ節になります。

膵頭十二指腸切除術には幽門を残す(胃をすべて残す)「幽門輪温存膵頭十二指腸切除術(PPPD)」や、幽門のすぐ上で胃を切り、ほとんどの胃を残す「亜全胃温存膵頭十二指腸切除術(SSPPD)」とがあります。最近は、定型的な膵頭十二指腸切除術よりもPPPDやSSPPDのほうが多く行われています。

また、がんが膵臓全体に広がってしまった場合には、「膵全摘術」といって、膵臓をすべて摘出する手術が必要となります。

膵頭部がんに対しては胆管や膵臓、消化管を縫合する(つなぎ合わせる)再建が必要になります。基本的には空腸(小腸)を使い、胆管と空腸、膵臓と空腸、胃(PPPDの場合は十二指腸)と空腸をそれぞれ縫合することになりますが、膵臓については胃と縫合する施設もあります。膵全摘術の場合は膵臓と消化管の縫合はありません。

■がんが膵体尾部にできた場合の手術

がんが膵体尾部にできた場合は「尾側膵切除術」が行われます。この手術の切除範囲は膵体尾部のみでなく、通常は隣接臓器である脾臓も同時に摘出します。

これは、リンパ節郭清のために、膵臓の後ろを通り脾臓に血液を送っている脾動脈や脾静脈を切るために、脾臓も摘出する必要があるのです。

尾側膵切除の場合は、消化管切除や胆管切除を行わないために、再建は必要ありません。膵臓を切る方法としては、メスや電気メスなどで切り膵断端を縫合閉鎖する方法や、自動縫合器によって切る方法などがあります。

■がんが切除できない場合の手術

膵臓がんは進行がはやく症状が出にくいため、発見されたときにはすでに手術で取りきることができない場合も少なくありません。膵臓がん、特に膵頭部がんは容易に周囲臓器に広がり、さまざまな症状を示します。

・バイパス手術の適応

がんが胆管に浸潤すると胆管の閉塞をきたし、胆汁が排出されず閉塞性黄疸となります。胆汁の流れが悪くなると胆管に細菌が増殖し炎症を起こす(胆管炎)ことが多く、早期に胆汁の流れをなくし、胆汁の排出を改善させる必要があります。

また、がんが十二指腸や胃、横行結腸に浸潤すると消化管の閉塞をきたし、腸閉塞となります。特に十二指腸への浸潤を多く認めます。このような場合は「バイパス手術」の適応になります。

・胆道バイパス術と消化管のバイパス術

このバイパス手術には「胆道バイパス術」と「消化管バイパス術」があります。胆道バイパス術では胆管と空腸(小腸)を吻合する「胆管空腸吻合術」が行われます。

また、消化管バイパス術では、十二指腸の閉塞であれば胃と空腸(小腸)を吻合する胃空腸吻合が行われ、横行結腸の閉塞では「人工肛門造設術」などが行われます。

・胆道、消化管ステント挿入術

他臓器浸潤をきたすような進行膵臓がんの患者さんは、全身状態が悪く全身麻酔も困難な場合があります。そのため、最近は内視鏡によるステント留置などが行われています。

以上、膵臓がんの手術についての解説でした。

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