10.肝臓がん

肝動脈塞栓療法が受けられる人と受けられない人

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肝動脈塞栓療法

肝動脈塞栓療は、肝臓の腫瘍(がん)に血液を送る血管をふさぎ、がん細胞が血液中の酸素や栄養を利用できないようにする治療法です。この治療法は、英語の頭文字をとって「TAE」ともいいます。

肝臓の正常な細胞(肝細胞)は、血液に含まれる酸素や栄養を使って活動しています。この血液のうち、20~30パーセントは肝動脈から供給され、70~80パーセントは門脈から送り込まれます。

ところが肝細胞がんは、おもに肝動脈から送られる血液のみから酸素や栄養を得ています。そこで、肝動脈をふさいでしまえば、正常な肝細胞は門脈から入る血液によって酸素や栄養を得られますが、がん細胞はそれらをどこからも得られなくなり、その結果、餓死すると考えられています。

肝動脈をふさぐには、患者の太もものつけ根に小さな穴をあけ、そこから細いチューブ(カテーテル)を動脈に入れて、先端を肝臓の目指す動脈まで送り込みます。そして、スポンジの小片を動脈の内部に詰めます。塞栓とは、穴をふさぐことをいいます。

当初、この治療法では、肝臓の入口付近の太い血管に栓をし、肝臓全体に肝動脈からの血液が流れ込まないようにしていました。しかし、この方法では、がん細胞が存在しない部分の肝臓も損傷することがありました。

そこで最近では、腫瘍に栄養を与えている血管のみをふさぐことにより、正常な組織の損傷を最小限に抑えることも可能になっています。また、単に血管に栓をするだけではなく、あらかじめ抗がん剤を腫瘍の内部に注入してから、血管をふさぐことにより、がん細胞を殺す効果をより高められるようにもなりました。

この治療法は単独で行うこともありますが、手術やエタノール注入療法(アルコール注入療法)などの治療法と併用することも少なくありません。また、がんが再発したときにも、この治療法がしばしば選択されます。

ただし、単独での治療は再発率が高くなっています。そのため、多くの場合、この治療の目的は根治というより、がんを抑制し延命をはることにおかれます。

■治療の対象・適応となる人

体への負担が比較的小さい治療法であるため、大部分の肝臓がんの患者さんが治療の対象となり得ます。ただし、この治療法は、治療した部分から再発する可能性が小さくありません(局所再発率が高い)。

したがって、一般には、肝臓内の腫瘍の数が多いなど、他の治療法が困難であったり、十分な効果が期待できないときに、この方法を実施します。また、他の治療法と組み合わせることによって根治を目指すこともあります。

【肝動脈塞栓療法に適するケース】

肝臓がんの中で、肝動脈塞栓療法が適しているのは、以下のような場合です(①と③は、比較的悪性度の高い低分化がんや中分化がんによくみられる特徴です)。

①腫瘍が肝動脈からの血液を豊富に受けとっている

腫瘍が、肝動脈からの血流を十分に受けとり、他方、門脈からの血流をまったく得ていない場合には、肝動脈の血流を断つことで、がん細胞が死滅する可能性が高くなります。

このような腫瘍は、ダイナミックCTやCTA(肝動脈の血管造影CT)で観察したときに、腫瘍が造影剤で染まってはっきりと映し出されます。他方、CTAP(門脈の血管造影CT)では、腫瘍は暗くなって映し出されません。

②腫瘍が被膜をもっている

腫傷の外側が被膜におおわれている場合には、周囲の組織や毛細血管から腫瘍の内部に血液が供給されることがありません。

そこで、直接腫瘍に入り込む血管の血流を止めてしまえば、高い治療効果が得られると考えられます。また、被膜があれば、あらかじめ腫瘍に注入した抗がん剤が、腫瘍の外側に流れ出ることも少なくなります。

③腫瘍に栄養を与える血管の構造に異常がある

悪性腫瘍(がん)は、悪性度を増すと、新しい血管を成長させる化学物質を放出して、自分自身の内部に新しい血管を引き込む能力をもつようになります。

こうしてつくられる血管(新生血管)は一般に未成熟です。つまり、正常な血管とは違って、血管の内側を裏打ちする内皮細胞が存在しないなどの不完全な特徴をもちます。

血管をふさいだり、抗がん剤を溶かすために使われる油性の物質(リピオドールなど)は、こうした未成熟な血管の内部に付着しやすく、他方、正常な血管には付着しにくい性質をもっています。そのため、油性の物質は、腫瘍やその血管により長く付着し続け、高い治療効果を示します。

■治療の対象・適応とならない人

【肝動脈塞栓療法が適さないケース】

以下の場合は、肝動脈塞栓療法は避けるべきとされます。

①肝臓の機能が低下している

前述のように、肝臓の中の血流を止めた部分では、がん細胞だけでなく、正常な肝細胞まで傷ついてしまうことがあります。そのため、肝臓全体に対して塞栓療法を行うことは、肝臓のはたらきが不良(肝障害度C)の患者では、危険とされます。

また、総ビリルビン値が血液100ミリリットル中2ミリグラム以上(正常値は0.2~1mg/dl)の患者も、この治療法の対象にはなりません。

ただ最近では、「選択的塞栓療法」または「超選択的塞栓療法」と呼ばれる塞栓療法が可能になり、腫瘍のある狭い領域のみを標的にして、血流を止めることができるようになりました。これらの選択的塞栓療法を用いれば、肝機能があまりよくない患者に対しても、この治療法を実行することができます。

ただし、総ビリルビン値が3ミリグラム以上のときには、一般にこの治療法は用いられません。また、血小板の数が血液1マイクロリットルあたり3万個以下のときにも、出血のおそれがあるため行いません。

②主要な門脈がふさがっている/門脈の流れがとどこおっている

肝動脈塞栓療法を実行するには、正常な肝細胞が門脈と肝動脈の両方から血液を受けとっていることが前提となります。門脈の血流が腫瘍によって妨げられている場合に、治療目的で肝動脈までふさいでしまえば、がん細胞だけでなく、健康な肝細胞まで殺してしまうことになります。

そのため、おもな門脈がふさがれていて、肝臓の広い領域が門脈からの血流を受けとっていないときには、肝動脈塞栓療法を行うことはできません。

ただし、おもな門脈がふさがれていても、他の血管が発達して肝臓の広い領域に血液を供給していることがあります。そのような場合には、肝動脈塞栓療法が可能になる例もあります。

また、肝硬変が進行していると、圧の低い門脈の血流がとどこおりがちになります。その場合、肝臓の正常な組織は、門脈よりむしろ肝動脈から多くの血液を受けとっている可能性があります。こうした場合にも、肝動脈塞栓療法は行うべきでないとされています。

③腫瘍が門脈からも血流を受けとっている

高分化がん、すなわち分化の進んだ(成熟した)肝細胞に近いがん細胞からなる腫瘍は、しばしば、肝動脈だけでなく門脈からも血液を受けとっています。このような場合には、肝動脈をふさいでも意味がないので、肝動脈塞栓療法は行いません。

なお、肝動脈塞栓療法が適さない高分化がんは、初期のがんに多くみられます。これらのがんに対しては、エタノール注入法、マイクロ波凝固法、ラジオ波焼灼法などによる治療が検討されます。

④進行した食道静脈瘤がある

肝硬変などで肝臓に血液が流れにくくなっていると、血液は食道の血管へ流れ込み、静脈が太く浮き出て静脈瘤が生じます。

食道静脈瘤があっても、必ずしも治療ができないわけではありません。しかし、治療後に悪化する例があるため、進行している場合には、食道静脈瘤の治療を優先した方がよいとされます。

⑤胸水・腹水が存在する

事前に、胸水や腹水(胸や腹に水がたまっている)に対する治療を行っても治らないときには、塞栓療法は避けたほうがよいとされます。ただし、塞栓療法によって胸水や腹水が治ることが期待できる例もあり、その場合には治療を行います。

⑥腎不全を併発している

腎不全を併発しているときには、この治療は行いません。というのも、肝動脈塞栓療法では血管造影が必要になりますが、このとき血液中に注入される造影剤を体外に排出します。その際、腎臓に負担がかかるからです。

腎臓の機能が低下していても、腎不全まで至らないときには、塞栓療法による治療を行うこともあります。しかし、その場合は、治療後に腎不全に陥るおそれがあるため、治療の前後を通じて輸液(点滴による水分や電解質の補給)などを行う、治療直後から人工透析を始めるなどにより、患者の状態を厳重に管理する必要があります。

⑦心肺機能に異常がある

塞栓を行うとき、患者の中には痛みのために心拍が乱れたり、血圧が低下したりする人がいます。心肺機能に異常があると、治療のために呼吸機能が落ち、さらには肝臓に血流と酸素が十分に供給されなくなって、肝不全に陥るおそれがあります。

■治療の回数/スケジュール

治療の回数は人によって異なります。1回で終わることはあまりなく、多くの場合、6ヵ月~1年ごとにくり返して治療することが必要になります。

これは、肝動脈塞栓療法では、すべてのがん細胞をいちどに殺すことが困難だからです。しかもこの治療法は、再発の可能性の高い患者に適用されることが多いという事実もあります。

そこで、治療後は患者の状態を慎重に見守り、がんが再発した場合には、時期を選んで再治療を行うことになります。

■治療効果の判定

治療の2週間~1ヵ月後にCTによる撮影を行います。確実に腫瘍に向かう血管をふさいでいるかどうかを早い時期に確認するため、1週間後にCTを行う場合もあります。

CTでは、「単純CT」(リピオドール撮影目的のCTも含みます)と「ダイナミックCT」を行い、抗がん剤を混入したリ、ピオドールが腫瘍に集まっているか、また腫瘍が壊死したかを確かめます。

リピオドールが腫瘍部分に均一に分布し、さらに腫瘍のまわりの組織にもたまっていれば、腫瘍が完全に壊死すると期待できます。

腫瘍の一部にリピオドールが存在しない、リピオドールが均一に分布していないなどのときには、塞栓が十分でなかったと判断されます。このような場合には、追加して治療を行います。治療の時期は肝臓や全身の状態を見て決定します。

塞栓が十分であれば、以後は3カ月ごとにCT撮影、もしくは造影剤を使用する超音波診断(造影エコー)を行って、経過を観察します。半年~1年後からは、CTに超音波診断や腫瘍マーカーを組み合わせて、再発の可能性がないかどうかを確認します。

 

以上、肝臓がんの治療についての解説でした。

ステージ3、4と進行してくると、病院でできる治療法の選択肢は少なくなります。しかし、病院で受ける治療法は、がんと闘うための手段の一部にすぎません。

肝臓がんを克服するためには、病院での治療より重要なことがあります。詳しくはこちらのガイドブックにまとめました。
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